扶正祛毒汤 【方源】 《扶正祛毒汤治疗慢性乙型肝炎96例》[何立鳌.江苏中医，1998，19（4）：16]。 【组成】 黄芪25g，党参25g，猪苓20g，板蓝根18g，苦参10g，丹参15g，白术15g，鸡内金12g，红花12g，淫羊藿12g。 文火水煎服，每日1剂，1个月为1个疗程。 【功效】 健脾益气，活血祛毒。主治慢性乙型肝炎。 【验案】 彭某，男，62岁，农民。 主诉：反复肝区隐痛，腹胀，纳呆，乏力3年余，加重月余。 检查：右胁隐痛不舒，神疲乏力，面色晦暗，面部浮肿，巩膜微黄，腹胀纳呆，舌质偏淡，苔白腻，脉弦细。颈部见数枚蜘蛛痣，肝脏右肋下2.5cm，质地中度，肝区叩击痛明显，脾脏肋下2cm。肝功能：TTT 20U,TBIL 35μmol/L,ALT 180U/L,ALB 30g/L,GLO 35g/L。乙肝五项：HBsAg、HBeAg、抗-HBc均为阳性。 中医诊断：胁痛。 西医诊断：慢性活动性乙型肝炎。 治则：健脾益气，活血祛毒。 方药：扶正祛毒汤，每日1剂，早晚煎服。 二诊：半个月后自觉症状明显减轻，用药1个疗程后症状及阳性体征消失，食欲增加，肝功能复查均在正常范围之内。继服上方。 三诊：服药3个疗程后，乙肝五项指标均转阴，肝脾回缩到正常范围之内，随访1年未见复发。 【按语】 肝脏因受湿、热、瘀、毒所困，气机受抑，久致正气亏损，免疫及调节功能降低，乙肝病毒乘虚而入，因正气已虚，致使病情缠绵不愈；损伤肝络，久致脾虚血瘀。湿毒内停，湿久生痰，痰瘀互结转化为瘀。故治疗多扶正祛邪，重视调理肝脾，且以中州为先，因而组方立足于健脾益气，活血祛毒。同时遵仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之名训，使后天之本旺盛，防病深入。
目前乙肝治疗的中心和重点是抗病毒治疗，由于种种限制和误解，抗病毒治疗几乎与病毒指标转阴等同起来，好像乙肝治来治去就是为了病毒指标的阴转，只要病毒阴转了，也就万事大吉了，其实抗病毒治疗并非简单的转阴治疗，也不是每一个乙肝患者都适合抗病毒治疗，只用严格掌握适应证，方可获得有限的疗效；各种药物和方案尚不成熟，都处于试验阶段，使用者应该建立档案，严密观察；病毒指标的阴转未必都是好事，应该密切注视由于病毒变异引起的阴转；患者不应急于尝试各种转阴治疗，以免花大量的冤枉钱。在不具备抗病毒治疗条件时，可以正常生活学习，学会与病毒“和平共处”。 (一)抗病毒治疗不能等同于简单的“转阴”治疗 抗病毒治疗是项系统工程，在治疗同时，需要了解肝组织病理及各项病毒指标变化，因而治疗需要在正规大医院的医生指导下完成。抗病毒治疗是乙肝治疗的根本所在，抗病毒治疗的目的在于： (1)抑制病毒复制，进而达到清除和消灭组织器官中的乙肝病毒。 （2）改善恢复肝功能。 (3)减轻肝组织病变。 （4)提高生活质量。 (5)减少和阻止肝硬化和肝癌的发生。 衡量抗病毒治疗是否成功的真实标志是抽血化验，血液中找不到乙肝病毒，肝组织内部和其他组织、器官中同样也找不到乙肝病毒。由于乙肝病毒不仅具有嗜肝特点，也有泛嗜现象，病毒往往以肝组织为栖息的“大本营”，时常四处进犯，如进犯血液组织、肾脏组织、胆管组织、淋巴组织等，要想了解抗病毒治疗是否有效的真实情况，必须动态观察肝组织和其他组织中的病毒变化情况，这只在理论上行得通，实际临床中尚难以做到，因为想要了解治疗效果好坏，需要反复给病人做肝穿刺、肾穿刺等。说着容易，实际操作起来非常困难。由于通过肝穿刺等检查获得所谓“金指标”无法实现，只能退而求其次，依靠抽血化验，间接了解肝脏实际情况，抽血化验的准确性远不及肝组织活检，通过血液中病毒变化来推算肝组织病毒实际情况，毕竟不是太准确，这就如同要想了解美国，最好亲自到美国看看，通过书籍、广播电视等途径了解的美国未必真实。 目前通过抽血化验可以分析出乙肝病毒的各个片段和病毒复制情况的指标非常多，例如乙肝病毒表面抗原、乙肝病毒e抗原、核心抗体、免疫球蛋白M、前S抗原、乙肝病毒DNA等，这些标志物都可以说明和证实患者处于乙肝病毒现症感染阶段，有传染性，治疗的目标应该是将他们悉数清除，清除成功的标志就是抽血化验时发现这些指标统统都由阳性转为阴性，这样一来，抗病毒治疗自然与乙肝病毒指标转阴治疗等同起来，治疗乙肝的目标定格在上述指标的阴转之上。如果以上乙肝病毒指标全部阴转的确是件好事，但是目前治疗水平非常有限，达到全部病毒指标转阴几乎是不可能的。另外要求接受治疗的乙肝患者都要检查上述病毒指标，难度也极大，做全这些检查，要在相当一级大医院，尤其是涉及到肝组织中乙肝病毒定性定量的免疫组化检查，必须具备条件良好、设备齐全、人员高素质等条件。这也就是说，患者一旦实施抗病毒治疗，不仅要保证药物及疗程，还需要在正规大医院跟踪随访，抗病毒治疗是一项系统工程，只有各项配套措施齐备，才能开展，勉强上马，难免盲目。 (二)目前能够达到个别病毒指标暂时阴转，所有病毒指标阴转以及获得长久持续的阴转，尚无法办到 迄今为止，无论花多少钱，使用多少种中西药物，要使得所有乙肝病毒从肝组织或血液中彻底消失，是难以做到，也是极不现实的。最为公认的治疗药物，如干扰素和核苷类似物也只能在符合其适应证的情况下对乙肝病毒起到有效的抑制作用，尚谈不上彻底清除和消灭，如果不符合其适应证时，硬性使用，什么好的效果也没有。目前实际治疗水平是：药物使用得当，治疗对象选择合适，乙肝病毒可以出现e抗原和(或)乙肝病毒DNA阴转，乙肝病毒表面抗原阴转尚无法办到。乙肝病毒复制指标(e抗原、乙肝病毒DNA)阴转标志着乙肝病毒复制减弱或停止，传染性降低，这是目前治疗乙肝较为现实的目标。不少患者经过千辛万苦治疗后，终于看到e抗原转阴和乙肝病毒DNA转阴，但是一旦停药或是药物出现耐药现象，乙肝病毒指标又都转阳，病情回到治疗前水平，甚至病情突然加重。为什么会这样? ①慢性乙肝病毒携带者抗病毒治疗往往无效，这部分患者大多在婴幼儿时期感染了乙肝病毒，机体对特异的病毒抗原呈免疫耐受状态。更何况抗病毒药物本身具有较强的毒副作用。 ②抗病毒治疗虽然在部分病人中有效，病毒在用药后被抑制，但在停药后不久可能病毒复制又重新活跃起来。 ③目前常用的抗病毒药物只能抑制HBV复制，从而缓解炎症活动性，但对整合病毒无作用，对肝细胞核内乙肝病毒的原始模板cccDNA也无作用，故停药后cccDNA又重新成为病毒复制的模板。 ④病毒性肝炎的病程具有自限性经过，反映乙型肝炎病毒复制的血清学标志物乙肝病毒表面抗原和e抗原，每年自然阴转率可达10%～20％。在乙型肝炎病毒感染的慢性过程中可出现自发缓解，病人的自觉症状、肝功能损伤、各种血清标记物相继消失。经过几个月或数年后，以上症状又再出现，病情变化呈现出起伏不定的特点。 (三)目前虽然有几种较为公认的有一定转阴效果的药物，但是适应证狭窄 只有少数患者符合其适应证，只用严格对号入座，选择好适应证，才有可能获得有效的治疗效果，不管三七二十一，人人都来使用抗病毒药物，既浪费钱财，也贻误病情。 目前各种新药、新疗法，无论是进口或是国产的，无论是卫生部批准的或是没有批准的，都是具有尝试性的，并非成熟的、决定性的。近10年来，我国先后从国外引进和仿造化学药物和生物制剂10余种，其中不少已被证实疗效不佳或毒副作用较大，现已很少使用，欧美国家已经停止用于治疗乙肝，如干扰素、阿昔洛韦、阿糖腺苷、膦甲酸等。相当多的患者，曾经接受过这些药物的治疗，现在回过头来反省一下，这些治疗实际就是试验性的，患者的治疗经历实际是花钱买学费，换回的是经验和教训。经验和教训总结出抗病毒治疗的时机和条件是：患者乙肝病毒复制指标阳性，转氨酶超过正常值上限2～5倍，病毒携带者和晚期肝硬化都不适合抗病毒治疗，这样的初步限定，就已将绝大多数乙肝患者排除于抗病毒治疗之外，如果具体到某一种抗病毒药物之上，又有更进一步的限定，如干扰素适应证是这样严格规定的：慢性乙肝“大三阳”，乙肝病毒DNA阳性，转氨酶升高2～5倍者适合用干扰素。失代偿期肝硬化患者、黄疸高者、肝功正常者、母婴垂直传播者不适合使用干扰素，这样一来，符合其适应证者只有极少数。从目前干扰素使用的实际情况看，相当一部分病例根本就不符合上述使用条件，属于硬性蛮干，疗效自然不佳。即便是选用最好的公认的药物，严格掌握适应证，获得的疗效也是有限的，短期效果明显，长期疗效并不理想。 经过长期临床实践，现保留下来的、国内外较为公认的两种药物是干扰素和拉米夫定，我国使用这两种药物的乙肝患者已经累积超过60万，分析干扰素和拉米夫定在我国的使用情况，从各种资料及临床试验总结的结论看，几乎一致认为效果不理想，拿干扰素来说，亚裔人种疗效远不如欧美人种，根据中国香港和中国台湾多名肝病专家进行的大样本(1.200多例)和长期随访(9～14年)，得出如下结论： （1）亚裔乙肝患者使用干扰素疗效较差，血清表面抗原阴转率＜5％，e抗原转阴率5%～20％，与自然转阴率没有显著差异。 （2)干扰素治疗亚裔病例虽然有一定近期疗效，但远期效果不理想。 （3)亚裔患者e抗原血清转换主要系自发性发生，是免疫功能活化的结果，而不一定是干扰素治疗的效果。 （4)干扰素对亚裔病例肝硬化的进展和肝癌发生无阻止作用。 拉米夫定的实际疗效呈现出明显的“先喜后忧”特点：该药使用半年以内，可以使绝大多数患者乙肝病毒DNA转阴，一年后可以使30％左右患者的e抗原阴转，但是随着使用时间的延长，病毒的变异和耐药情况逐渐增多，5年内100％的患者会出现变异和耐药，表现为使用过程中，肝功开始波动，病毒指标再次转阳；患者一旦使用上拉米夫定，停药便是难题，治疗效果如果明显，即便是符合停药指征，停药后，50％以上的患者会出现“反弹”现象，肝功异常，病毒指标转阳，更不用说那些不按使用疗程规定，擅自停药的患者，“反弹”情况更为严重，总之，使用拉米夫定是骑虎难下的事情，使用一段时间后停也不是，继续使用也不是，停药吧，害怕“反弹”，一直用下去吧，用到何时是了，长期使用肯定会出现耐药，一旦耐药发生，又该如何?至于其他不少的中药制剂，虽然个别报道疗效显著，但是尚缺乏大样本系统研究，国内使用比较散乱，缺乏严格完整的统计资料，可供循证医学总结的资料不多，多数是靠广告宣传，火上一阵，之后逐渐冷清，有的已经销声匿迹，中药制剂尚无一种得到国际认可，虽然种类不少，在恢复肝功方面有效果，但是抗病毒效果没有得到广泛认可。 (四)抗病毒治疗理想的目标是病毒指标悉数转阴，但是目前只能做到几项指标阴转，并且这几项病毒指标阴转实际含义非常复杂，并非病毒指标转阴都是好事 血液中的病毒指标并非一成不变，其含量每天都在变化，其表现形式有时也在变化之中；病毒变异可以引起阴转，机体免疫变化也可造成病毒自然阴转，病毒指标变化并不一定都是好事，即便是变化，也不一定都是药物的作用。病毒指标的稳定是暂时的，变化才是永恒的。病毒指标自然变化是经常的，无论其数值定量检测，还是定性检测，都可能发生自然变化，要区分是药物治疗还是病毒指标自然变化引起的定量或定性改变，并非一件易事，如果定期观察乙肝病毒指标数量变化，肯定每次都有所不同，这个变化是由于治疗还是自然变化引起的，难以确认；如果指标果然阴转，这个阴转是药物的作用，还是机体自身免疫的结果，也难以判定。关键的问题是，某些情况下，病毒指标的阴转，并非一件好事，乙肝病毒长期在药物压力之下，可以发生多种多样形式的变异，变异可以发生在病毒不同的基因编码片段，一旦病毒发生变异，可以出现相应部位的病毒指标阴转，最常见就是乙肝病毒前C区和C区的变异，这种变异可以出现“大三阳”转为“小三阳”的情况，但是这种转阴并非好事，病毒变异往往是病毒逃避打击，适应药物作用，乔装打扮，改变形态，更具隐蔽性的生物效应，变异后病毒可能更具有破坏和攻击性，机体免疫功能无法识别和消灭病毒变异株，病毒干起坏事更是肆无忌惮。目前发现多数乙肝肝硬化患者的血清病毒情况就是“小三阳”而非“大三阳”。也就是说患者苦苦等待盼来的病毒指标转阴并非都是好事。 (五)目前药物众多，治疗费用递增，为了追求虚无缥缈或是似是而非的治疗目标，投入大量的医疗经费，的确是种浪费 所有医务人员都清楚，目前尚无理想的、特效的乙肝药物问世，越是这样，各种带有尝试性的药物和疗法越是不断推陈出新，这个专家推荐使用这套方案，那个专家建议使用那种药物，上海有上海的一套，北京有北京的一套，各自为政，目前有主张联合治疗者，也有主张序贯治疗者；有主张干扰素联合拉米夫定者，也有主张干扰素联合胸腺素者，还有主张西药干扰素、拉米夫定、胸腺素联合中药制剂苦参素等；对于乙肝病毒携带者，最近也有一些新的抗病毒治疗措施，如乙肝疫苗联合潘生定、左旋咪唑等。中药制剂不断推出，各种治疗方案层出不穷，并没有获得一致公认者，可以说都是尝试性的治疗，但是这些尝试需要付出的代价是巨大的，治疗费用高得惊人，寻常百姓根本支付不起，进口干扰素1个疗程下来，需要3万元左右，胸腺素每支价格900元左右，苦参素每日花费40元左右，如果采取所谓最佳联合治疗方案，几种药物同时并用，1个疗程下来得8万～9万元，这样的支出对于绝大多数国人来说，根本无法承受，即便是扒房子卖地、倾家荡产，勉强凑足了治疗费用，究竟能够获得怎样的治疗效果，仍然是个未知数，绝大多数患者也只能换回暂时性的乙肝病毒抑制，肝功能复常，停药后不久，病毒指标又会死灰复燃，再次转阳，病情又波动起来。为了各种尚无明确长期疗效、处于试验阶段的治疗方案，付出如此高昂的代价是否物有所值，实际上追逐或是推广高消费，实施乙肝的各种新药和疗法都不应该是医生或患者的目标，对于医学界来说，制定或推广一项治疗药物或方案，应该是慎重而又权威的，未经大样本临床验证，似是而非的东西，最好不要贸然推举，个别权威专家的言行，可能导致一系列连锁反应。患者也不该片面追求“高精尖”，对于新药物、新疗法要冷静对待，应该耐心观察和了解药物的长期疗效和不良反应，只有证实其确有稳定的疗效，对于阻断病情发展确有益处时，方可一试。反思这十几年的治疗里程，患者前仆后继的一次次治疗，药物一茬一茬兴衰，治疗费用越来越高，到头来，仍是以疗效不理想来总结概括，这种状况必须得到纠正。 （六）是不是不进行抗病毒绝对不行呢 绝非如此，在尚无消灭病毒的方法问世前，应该学会与病毒“和平共处”。在没有公认的、成熟的治疗方案或药物出现之前，不一定非要勉强尝试抗病毒治疗，乙肝病毒的数量和复制程度并非导致病情加重的直接因素，也就是说，乙肝病毒多少与病情严重性并不是正比关系，不少患者长期乙肝“大三阳”，但是身体一直很好，长寿者不在少数，病毒指标自然转阴者和自愈者都大有人在。病毒指标阳性，需要人体免疫功能异常紊乱与之配合，方能发病，如果免疫功能处于麻痹或耐受状态，机体免疫功能缺乏对于病毒的识别，病毒即便是存在，也未必就发病，此时机体与乙肝病毒“和平共处”，相安无事，带毒生存未必不可行，在没有彻底攻克乙肝病毒这一难题之前，先采取稳定、安全的措施，要比积极冒进，搅乱免疫功能，胡乱尝试各种药物要好得多。目前有不少国内外学者提出的免疫耐受治疗方法，就是本着这种思路进行的，口服病毒结构蛋白可以诱导免疫耐受，方法简单，用于治疗乙肝，诱导对病毒的耐受状态，有助于减轻病变、延缓并发症发生。具体措施在我国是否可行，尚待决策，但是此举不失为一条出路。 (七)长期无休止地转阴治疗，使患者身心疲惫，劳民伤财，换回的往往是失望和沮丧 要说连绵不断无休止尝试各种治疗，最大的受害者，肯定就是乙肝患者，他们从起先抱着强烈治疗欲望和信心，积极求医问药，四处看病，到最后病情依然反复，病毒指标一点不变或是来回变化，钱财耗尽，弹尽粮绝时，带来的只有痛苦和失望。为了预防广大患者重蹈前人无益治疗、无谓支出的覆辙，医务工作者有义务告诫乙肝患者：一定要慎用抗病毒药物，只有在完全符合抗病毒治疗适应证和具有足够经济实力的条件下，才能尝试使用，使用的整个过程，一定要在正规医院和医生指导下进行，定期随访，建立档案。
（一）预防是根本，治疗需对症 (1)对所有新生儿实施乙肝疫苗免疫接种，尤其是在农村地区，免疫成功者至少在15年内无需复种。乙肝疫苗接种在大城市已经基本普及，所有新生儿一律接受乙肝疫苗接种，这一措施获得的成效已充分体现出来，统计结果表明：北京、上海等大城市儿童乙肝病毒表面抗原阳性率已降至3％以下，但是我国农村乙肝疫苗普种情况不容乐观，至少有一半的新生儿尚未得到及时的乙肝疫苗接种，这里面有经济落后、接生不正规、卫生条件差等客观原因。但是预防意识不强、甚至于淡漠，各级卫生防疫部门工作尚不缜密是主要原因。只有真正做到每一个新生儿都及时接种乙肝疫苗，我国乙肝数量才会逐年下降，直至消灭。如果能够坚决、认真落实好乙肝的计划免疫，较为保守的预计是：30年后我国城市人口乙肝病毒表面抗原携带率会低于2％，农村在2%～3％，50年后有可能在我国基本杜绝新的乙肝病例发生，实现这一目标，技术支持是没有问题的，但是，是否能够按照预期计划实施，还有不少实际困难需克服。 (2)对所有经化验检查证实未受乙肝病毒感染的人员实行乙肝疫苗接种，尤其是对高危人群选择性疫苗接种，由于现在基因工程乙肝疫苗预防效果明显，价格十分低廉，每一个公民可以先在医院进行乙肝病毒指标检测，如果没有感染过乙肝病毒，最好及时接种乙肝疫苗；对于免疫缺陷的病人需强化免疫，免疫缺陷者是指器官移植者、手术接受者、长期使用免疫抑制剂者等，这些人群应该及时注射乙肝疫苗；对于意外接触乙肝病毒者，须进行乙肝免疫球蛋白接种。 (3)“预防为主”不只体现在感染之前，也须贯彻到感染后不同的疾病阶段，慢性乙肝病人所处的不同阶段都要有相应的预防措施。对于乙肝病毒携带者当前尚无有效治疗方法，应长期观察、定期随访、按时复查，注意病变发展方向，定期复查可以明确病变是向好的方面转化，或是向肝硬化、甚至于肝癌方向转化。对于处于发病状态的乙肝病人应及时予以治疗，防止病变向肝硬化方向发展，慢性活动性肝炎，符合抗病毒治疗适应证者，在经济条件许可前提下，可给予干扰素或拉米夫定抗病毒治疗，对不符合抗病毒治疗的患者可以先于保肝降酶降黄的辅助治疗，对慢性乙肝患者应该定期全面复查，尤其是接受抗病毒治疗者，有条件的医院应多开展肝组织学检查。对于肝硬化患者可以定期检查胃镜，了解静脉曲张情况，防止上消化道出血；定期进行影像学检查，了解是否有癌变发生；对于晚期肝硬化者，有条件时，可以进行肝移植。对于肝衰竭的治疗，曾经有过较大投入，推荐过一些用药，但是实际效果并不理想，基于以前的经验教训，应回到预防为主的策略上来，重点放在对于乙肝病毒携带者的管理和对各个阶段乙肝病毒发展的阻断措施上。晚期肝硬化、重型肝炎患者应该有更好的治疗，但不是那些价格昂贵、疗效不确切的药物，目前大部分晚期患者仍是“人财两空”，过高的治疗费用于国于民均不利。 （二）目前临床研究的策略 我国乙肝具有明显的家族聚集性、垂直传播和婴幼儿时期感染形成的大量慢性病例，患者多处于免疫耐受状态等特点，我国人口普遍对于乙肝病毒易感，一旦形成慢性感染，较易向肝硬化、甚至于肝癌演化，这涉及到我国人口的遗传基因、免疫状况和乙肝病毒生物特点。中医药治疗乙肝是我国临床医学的特色，长期以来积累了丰富的经验，中药制剂已在消炎降酶降黄、抗肝纤维化、增强免疫功能等辅助治疗上取得一些成绩，但是由于基础研究工作跟不上去，彻底解决乙肝问题还为时尚早。当前临床上使用的药物十分庞杂，许多未经规范及严格的临床试验，新药的研制需要有严格的、科学的过程，真实性应该贯穿始终，最终鉴定需要通过法律程序和国际同行认可，采取商业手段难以获得正确的结论。我国临床研究做了大量的工作，一批批中药制剂不断涌现，可是迄今为止尚无重要的突破，与欧美国家的基础研究和临床研究规范程度相比，我国存在明显的差距，究其原因有经济、政策、科学水平和学风上的问题。目前我国治疗乙肝临床研究需要从以下几个方面入手，加以解决： (1)临床试验需要规范，严格随机、双盲和多中心原则实施，参与研究中心承担的研究项目应该保密，承担研究的单位与原设计单位不能相知相通。 (2)在研究药物过程中，需注重其有效成分、作用的环节和机制，增加肝组织活检的数量，结合最先进的实验室指标，按照循证医学要求实施。 (3)观察病例需长期随访，血清标本长期保存。 （三）目前治疗乙肝的策略 现在尚无治疗乙肝的特效药物问世，但各种乙肝药物层出不穷，这些药物大致可分为：抗乙肝病毒药物、抗肝纤维化药物、免疫调节药物和消炎保肝辅助药物。问题是目前较为公认的抗病毒药物只有干扰素和拉米夫定两种，而它们对于病毒所能起的作用是有限的，只是对于病毒的抑制而非消灭，用药期间病毒被抑制，病毒指标可以消失，但是一旦停药，病毒又会重新活跃复制起来；有的病例可能在用药过程中就出现耐药、病毒变异等问题；抗病毒药物的现有和未来后遗的毒副作用也是要必须考虑的问题。目前抗病毒药物实际处于“夹生饭”阶段，尚不成熟，因而不应鼓励所有病人使用。使用抗病毒药物时务必遵循以下几个原则： (1)一定要严格掌握适应证。抗病毒药物都有其适应证，符合者能用，不符合者用之非但无效，反而会导致病情加重。 (2)一旦使用，需建立档案，治疗过程须完整，不能半途而废，资料详实完备，以备日后总结。 (3)治疗后的所有复查项目需在三级甲等以上医院进行，最好是权威的专科医院，这主要涉及到乙肝病毒复制指标的定量解析，小医院或技术仪器条件差的医院无法跟踪随访。 (4)一定要根据患者的经济条件，对于经济条件差的患者，不应鼓励使用昂贵的抗病毒药物。现有的抗病毒药物无法解决我国亿万慢性乙肝现症感染者的问题，抗病毒药物研究方向是寻找能够抑制乙肝病毒脱氧核糖核酸和清除cccDNA、无须依赖病人自身免疫活性，且不发生耐药性的药物。 在目前情况下，辅助治疗仍是符合国情的能够推广使用的现实方案，联苯双酯、甘草酸(甘利欣、强力宁、甘草甜素等)和苦参碱(苦参素)是我国特有的辅助治疗药物，值得提倡使用。免疫调整剂，如胸腺素、日达仙、转移因子、免疫核糖核酸、白介素等，单独使用，疗效(保肝降酶、病毒指标阴转等)不佳，需要和抗病毒药物联合使用。由于目前治疗乙肝药物众多，医务人员常常无法了解和掌握其功效，更不用说患者了，乙肝治疗各自为政、我行我素的现象十分严重，有必要规范乙肝的治疗方法，全国会议可以制定和修订乙肝的诊断标准，但是从未明确过与诊断标准相适应的治疗标准，比方说中度慢性乙肝适合采用什么治疗、什么药物、如何使用、哪些药物不能使用等，还应有卫生主管部门定期向全国发布乙肝用药的最新情况、药物评价和对于乙肝药物广告真实性的指导性意见，这样可以使医务人员有行为准则，患者心中也会有数。
某些广告宣称通过检测乙肝病毒DNA(乙肝病毒脱氧核糖核酸)定量，针对乙肝病毒DNA数值多少，开展以自制中草药制剂为主的所谓转阴治疗，称这种治疗就是“基因治疗”，这是绝对错误的，这是对乙肝基因检测和基因治疗的曲解，由于这些广告套用了先进的科学术语，因而具有一定的诱惑性和欺骗性。那么什么才是真正的乙肝基因检测和乙肝基因治疗呢? 1什么是乙肝病毒的基因检测是通过一种较为先进的检测技术——聚合酶链反应(即PCR检测方法)，检测出存在于体内极其微量的乙肝病毒DNA基因的一种新的检验方法。乙肝病毒DNA是乙肝病毒的核心成分，是病毒复制的发动机，通常乙肝病毒基因组只有约3.000核苷酸(nt)、32拷贝大小，分子量为(16～20)×105。使用一般的生化和免疫技术，根本无法检测到这样微量的物质，只有通过体外基因扩增技术对核酸分子进行扩增，扩增倍数可以达到109，从而检测出极微量的病毒。 2乙肝病毒基因检测有什么意义PCR检测方法如果使用得当、技术过关，具有灵敏度高、准确性强的特点。如果患者抽血化验乙肝病毒DNA为阳性，这是乙肝病毒感染并复制的直接证据，乙肝病毒DNA不仅能够定性，也可以通过核酸分子杂交技术，检测出外周血中乙肝病毒DNA的具体数量，分析患者血中乙肝病毒DNA数量的多少，可以判断乙肝病毒复制程度及传染性强弱，同时也能评价和监测抗病毒药物的疗效，若要达到这样要求的程度，必须首先取决于实验结果的高度准确性和统一性。有研究表明乙肝病毒携带者传染性大小与乙肝病毒脱氧核糖核酸的滴度呈正相关，也就是说滴度越高，传染性越强。不少乙肝患者接受抗病毒治疗，是否有效，往往首先通过检测乙肝病毒DNA的滴度反映出来，如果治疗前滴度较高，治疗后，滴度逐渐下降，甚至转阴，说明治疗有效。另外检测乙肝病毒DNA还可以最大限度地防止乙肝阳性患者的漏诊，以往献血或体检筛选乙肝患者，通常只检查乙肝病毒表面抗原或乙肝病毒五项指标(俗称“两对半”)，如果乙肝病毒表面抗原为阴性，一般就可以排除乙肝诊断，现在研究发现，许多表面抗原阴性的异型乙肝并不少见，不少乙肝患者虽然只表现为乙肝抗体(如核心抗体、e抗体等)为阳性，但是肝功能反复异常，这些人进一步检查乙肝病毒DNA往往为阳性，这些人也是乙肝现症感染者。 3由于目前技术有限，质量控制标准难以统一，乙肝病毒基因的检测数值不能用以说明治疗效果，更不能用以解释病情的轻重如果实验条件一致，试剂质量保证，各项质量控制标准一致，乙肝病毒DNA定量检测的结果可以用来解释病毒复制情况、传染性大小和治疗效果，但是从目前技术条件看，尚无法做到全国统一质量控制标准，目前的乙肝病毒DNA定量每个医院、每个单位的数值都不一样，数值之间没有可比性，每一个患者每天的定量检查，数值都在变化之中，根本无法以此来说明疗效好坏。乙肝病毒DNA阳性与否、数值高低与否，都与病情轻重无关，不少肝硬化、甚至于肝癌患者的乙肝病毒DNA检测都为阴性，而病情已是十分严重。 4由于检测乙肝病毒基因存在诸多问题，卫生部早在1998年已下文暂停PCR临床检测，硬性和随便开展乙肝病毒基因检测属于违规行为使用先进的PCR及斑点杂交技术检测病毒或细菌的确有很大的优势，但是越是精密和先进的东西，要求的实验条件就越高，出现偏差的可能性就越大，开展PCR检测方法受到实验环境、试剂质量、实验器材等多方面因素的限制，一些地方不具备实验条件，环境污染、试剂质量有问题、技术人员素质差，这样可能造成不少假阳性，形成冤假错案；也可能造成假阴性，而形成漏网之鱼。因此PCR检测方法尚不能做到普及和大众化，要注意由于检验误差带来的负面作用，更要注意有人利用这些技术，谋取经济利益。1998年以前，各地出现不少利用PCR方法检测性病的广告，这项不太成熟的技术，被大量盗用，给当时的性病治疗带来了不少的混乱，因此国家卫生部果断决定，终止PCR方法在临床上的使用。卫医发(1998)第9号文发出《关于暂停临床基因扩增(PCR)检验的通知》，该《通知》指出：试剂质量良莠不齐，加上实验室设置不规范，人员缺乏基本培训，造成临床检验结果混乱，增加了患者负担，资源浪费严重，而暂停使用。目前也只有部分三级甲等医院经过严格审批后，可以使用PCR检测技术，但是也不作为常规临床检测，数值只供医师参考。毫无疑义，现今大量的诊所、小医院使用PCR方法检测乙肝病毒基因，并未获得卫生主管部门批准，盲目、无节制地开展乙肝病毒基因检测属于违规的错误行为。 5针对乙肝病毒DNA转阴的治疗就是所谓的“基因治疗”吗这是绝对错误的，针对乙肝病DNA的转阴治疗，属于乙肝的抗病毒治疗的一个组成部分，这与乙肝的“基因治疗”风马牛不相及，乙肝病毒DNA转阴可以提示病毒复制的一个环节受到打击和抑制，并非乙肝病毒被消灭，乙肝病毒仍有可能通过其他环节和途径进行复制，不少的病人检查乙肝病毒DNA已转阴，但是病毒复制依然进行，病情也在加重，可见仅仅根据乙肝病毒DNA的转阴来判断治疗效果是不可取的。 6什么才是真正的乙肝基因治疗基因治疗是用正常或野生型基因校正或置换致病因子的一种分子生物学水平的治疗方法。它是指目的基因导入靶细胞以后与宿主细胞内的基因发生整合，成为宿主细胞遗传物质的一部分，目的基因的表达产物起到治疗作用。基因治疗包括：基因置换、基因修正、基因修饰、基因灭活和基因疫苗等五大策略，基因灭活和基因疫苗是阻断和抑制乙肝病毒基因复制和表达的重要手段。基因治疗的条件包括：目的基因的获得，靶细胞的选择以及将目的基因导入宿主细胞基因转移的高效手段，基因治疗的步骤包括：目的基因的准备，受体细胞的培养，载体选择，将目的基因导入靶细胞等。目前乙肝的基因治疗尚处于实验室和临床前期阶段，目的基因的制备、载体的选择、导入技术等都需在高技术条件、精密实验室中进行和完成，这些是诊所和个体医院根本无法实现的。 （1）核酶，它是一种天然存在于人体中的核糖核酸酶，目前正在试用于抑制基因的表达和病毒复制，体外研究表明它对于乙肝病毒DNA有一定抑制作用。 （2）反义硫代寡核苷酸：它可以特异地与乙肝病毒核糖核酸结合，从而导致病毒核糖核酸翻译停止或降解。 （3）干扰蛋白。在细胞内合成干扰蛋白，目的是特异地干扰病毒蛋白功能，阻止病毒蛋白合成。目前乙肝的基因治疗远未达到正式投放市场，推广使用的程度。 7.乙肝的基因治疗尚处于实验阶段，根本没有正式投入临床使用乙肝基因治疗构思合理，是未来乙肝治疗发展的一个重要方面，但是迄今为止，它还处于试验和研制阶段，距离成功投入临床使用，尚有一段路程要走。 8.为什么乙肝“基因检测”和“基因治疗”风靡一时各种标示乙肝“基因检测”和“基因治疗”的广告都是想借用这些时髦的科学术语，获取经济利益。PCR方法由于实验和设备要求高，化验经费要比乙肝“两对半”检测贵得多，一次检验费在200元左右，一些不具备实验条件的单位，降低成本，仓促上马，开展该项技术检测，目的是看中了其较高的经济利益。另外，擎起“基因检测”的大旗，戴上先进科学的高帽，更具有欺骗和诱惑性，使广大患者纷纷花钱尝试。检测病毒基因的真实目的还是为了卖药，因为，乙肝病毒DNA一旦阳性，患者心中焦急，治疗的愿望更加迫切，这时医院正好推荐所谓的“基因治疗”，推销药物，获取更大的经济利益。
小儿急性肝炎绝大多数为甲型肝炎，多能够自限获得痊愈。但是慢性肝炎基本上都是乙型肝炎，这是因为婴幼儿时期感染的乙肝极易慢性化，到儿童期感染的乙肝病毒已近峰值，且自幼感染乙肝病毒，往往病毒容易根深蒂固，难以彻底消除；而青少年感染乙肝病毒慢性化的可能逐渐减小，成人期感染后基本都不会慢性化，因此乙肝病毒对于小儿威胁巨大，必须百倍警惕。 小儿肝脏比成人相对较大，血供丰富，肝细胞再生能力强，但免疫系统不成熟、免疫应答不健全、细胞因子产生不全、细胞毒活性低下等，对入侵的肝炎病毒容易产生免疫耐受。因此，婴幼儿感染乙肝病毒后容易成为慢性携带者。据报道，通过母婴垂直传播感染乙肝病毒的婴儿有40%～90%可成为乙肝病毒长期携带者；3岁以前水平传播而成为带毒者则占20%～30%。这些乙肝病毒携带者重叠感染丁肝病毒的机会较多，并使肝病加重，随着年龄的增长，有可能向肝硬化、肝癌转化。 小儿乙肝多在偶然查体时发现(如入托、上学、普查等)，患儿一般没有症状，化验乙肝病毒多为“大三阳”，肝功多正常或转氨酶轻度升高。小儿乙肝有如下临床特点： 1小儿肝脏相对较大，一旦得了乙肝，肝脏发炎，肝肿大显著。 2肝细胞再生能力强，病毒被清除后较易恢复。 3免疫系统发育不全，乙肝炎症表现一般较轻，但是容易慢性化。 4肝脏结缔发育不全组织，得了乙肝后，较少发生肝硬化。 5蛋白合成活跃而易受损，易患低蛋白血症、凝血酶原降低。 6肝脏解毒功能差，醛固酮水平高，容易出现水肿。 7.急性乙肝多伴有发热、呕吐，无黄疸或轻微黄疸，可以出现肝掌、蜘蛛痣、颜面部毛细血管扩张(这些表现如果出在成人身上，往往是慢性肝炎的标志)。 8.小儿感染乙肝后，多呈免疫耐受状态，病情平稳，没有明显不适，慢性携带病毒，肝组织学正常或轻微的反应性炎症，活动性肝炎少见，暴发性肝炎罕见。 9.一些乙肝患儿，可以合并乙肝病毒相关性肾炎，以及紫癜肾，治疗后病情多可缓解。 10.小儿乙肝携带的病毒多为原始的完整的病毒颗粒，一般都表现为“大三阳”。 11乙肝患儿病程较长，机体免疫及抑制状况差，体质弱，容易感冒，生长发育受影响。 休息和营养是小儿肝炎治疗的关键。小儿好动，不知疲倦，一定要用讲故事、听广播、看电视、做气功、午睡等方法安排好小儿休息与活动。用易消化吸收、富于营养和色香美、小儿爱吃的半流食提高小儿食欲。当食欲恢复时要控制进食过多，以免伤及脾胃，影响肝脏康复。 小儿乙肝的药物治疗原则上和成人一样，据国外报道，使用α类干扰素治疗小儿乙肝，100万国际单位，每周3次，连续肌内注射12个月，大约有46%的患儿乙肝病毒e抗原阴转(“大三阳”转为“小三阳”)。但是我国乙肝患者多来源于母婴或父婴垂直传播，对乙肝病毒有很高的免疫耐性，干扰素治疗的效应较低，一般主张联合免疫增强剂(如抗乙肝转移因子、乙肝免疫核糖核酸、胸腺素等)使用，也可以采取中西医结合治疗，中药主张使用安全有效的中药制剂，如苦参素、复方益肝灵、肝得宁等，不主张长期使用过多的汤剂，以免伤害患儿肠胃，以及加重肝脏负担。 杜绝小儿乙肝的最佳途径，就是严格按照乙肝的计划免疫程序，对于出生24小时以内的新生儿一个也不落地进行乙肝疫苗接种，只有这样，才能确保子孙万代脱离乙肝病毒的纠缠和袭扰，摆脱乙肝大国的严酷现实。
目前治疗乙肝尚无能够根治性的特效药物问世，治疗的最佳策略是以抗病毒为核心，以抗肝纤维化、免疫调整及保肝护肝等为辅助的联合治疗，基于乙肝病毒的生物特点及慢性肝炎肝脏损害病理情况，决定了乙肝治疗必须循序渐进地打好“持久战”，任何“毕其功于一役”的做法都是不客观的、不可取的。 1目前尚无根除乙肝病毒的灵丹妙药问世，药物虽多，仅能起到对乙肝病毒的抑制作用，只有长期用药，使病毒长期被抑制、复制环节逐渐被破坏，才有可能彻底清除乙肝病毒治疗乙肝的目的是：清除病毒、抑制肝脏炎症和恢复肝功能，防止进展为肝硬化和减少肝癌发生，其中彻底清除乙肝病毒是治疗的关键，只有乙肝病毒被彻底消灭，人体肝脏方能得到长治久安，遗憾的是迄今为止尚无特效的根治乙肝病毒的药物问世，各种抗病毒药物只能起到抑制病毒的作用，要想杀灭病毒，尚难实现。乙肝病毒感染肝细胞后，不完整的双链脱氧核糖核酸进一步形成双链脱氧核糖核酸，进入细胞核，形成cccDNA，它成为复制乙肝病毒的原始模板，以此模板为源泉，不断复制形成新的有感染能力的成熟病毒颗粒释放入血，目前抗病毒药物只能抑制乙肝病毒复制，从而缓解炎症活动，对整合的病毒无作用，对肝细胞核内乙肝病毒cccDNA无作用，一旦停药，cccDNA又重新成为病毒复制的模板。目前抗病毒治疗的策略是从多靶点入手切断乙肝病毒复制途径，如抑制病毒核酸多聚酶、抑制病毒cccDNA的生成、抑制病毒mRNA的生成、结合病毒外壳抗原、整合和清除过多的抗原；另一方面增强机体的免疫功能，如激活NK、LAK细胞、激活抗原特异的B细胞等，改善宿主的抗病毒状态。拉米夫定是目前较为公认有效的抗病毒药物，该药使用4周便可使乙肝病毒脱氧核糖核酸(HBVDNA)水平减少，甚至于阴转，但是短期使用对于乙肝病毒e抗原(HBeAg)的阴转没有太大帮助，因此主张使用拉米夫定应长期坚持，治疗目标是使乙肝病毒脱氧核糖核酸及e抗原都能够阴转。乙肝病毒“潜伏”极深、顽固不化、狡猾善变，针对这样的病毒需要多种药物联合使用，从不同方向和角度，多管齐下，穷追猛打，坚持不懈，方能奏效。乙肝病毒在血清中的半衰期约24小时，每天从肝中释放的病毒约1千亿，乙肝病毒感染肝细胞的半衰期为10～100天，药物疗程太短，不利于有效的抗病毒，应长期联合用药以达到彻底清除病毒的目的。 2绝大多数患者机体本身由于免疫麻痹、免疫耐受、基因特点，往往使各项治疗得不到回应，治疗尚需耐心等待时机，只有少数患者处于最佳的治疗时机我国乙肝病例多来自于家族性垂直传播，具有血缘关系的代代相传的特点。乙肝患者实际在年幼时(有的在母体怀孕时已有宫内感染)即感染上了乙肝病毒，感染病毒成为慢性病毒携带者，往往是由于基因和种族特点所决定的，基因和种族特点决定乙肝的易感性，也决定了乙肝的长期性，幼小时感染乙肝病毒，机体免疫系统发育和建设不健全，无法识别病毒，乙肝病毒长驱直入，入侵人体肝脏，并且逐渐和肝细胞发生整合，机体高度的免疫耐受状态以及乙肝病毒脱氧核糖核酸和肝细胞发生的多处基因整合，决定了乙肝治疗的困难性和艰巨性，目前有效的抗病毒药物有可能对于血清中的乙肝病毒有清除、消灭作用，但是细胞内整合的病毒基因始终在复制、表达，所以乙肝病毒的反跳、复发极为常见。目前认为乙肝抗病毒治疗的最佳时机是肝脏炎症出现，转氨酶水平升高4～5倍之时，可是对于1亿多乙肝现症感染的患者来说，符合这种情况的人很少。 3被乙肝病毒损害的肝组织，需要长时间的修复，方能恢复正常，这项重建“家园”的工作，需要4个月以上的时间慢性乙肝患者的肝脏组织反复出现炎症反应，肝细胞的损害在所难免，肝细胞可以发生碎屑样坏死，甚至于桥样坏死及纤维间隔形成，此时，即便是使用最为特效的治疗药物，使病变终止，所有这些肝组织的病理改变的修复也需4个月以上的时间方能完成；肝脏虽然具有其他脏器无法比拟的再生和恢复能力，但是，乙肝病毒不断的复制，肝脏组织炎症活动难以停止，肝脏组织再生能力再强，也难以赶上肝细胞被破坏的速度，乙肝病毒在血清中的半衰期约24小时，每天从肝中释放的病毒约1千亿，乙肝病毒感染肝细胞的半衰期为10～100天，药物疗程太短，不利于有效的抗病毒，应长期联合用药以达到彻底清除病毒的目的。 4慢性乙肝患者往往都伴随不同程度的肝纤维化，抗肝纤维化治疗，就是将长期反复炎症损害造成的广泛纤维化组织逐渐降解、软化，这如同要溶解整个冬天尘封的冰雪，不能一蹴而就慢性乙肝的整个发展过程与纤维结缔组织的增生有密切关系，随着乙肝慢性化程度的加深，肝内细胞外基质进行性增加，胶原组织大量形成，向肝小叶内伸展，侵入肝实质，在汇管区靠拢，形成纤维间隔，肝血循环被破坏，肝细胞变性坏死，再生肝结节形成，达到肝硬化程度，因此阻断肝纤维化的形成和发展，也是防止病变向肝硬化发展的必然环节，阻止肝脏组织纤维化主要从以下几个方面入手： (1)抑制胶原基因的转录和转译。 (2)抑制胶原蛋白转译后的修饰。 (3)抑制胶原分泌。 (4)抑制前胶原胶原分子的交联。 (5)增加胶原降解。 逆转肝纤维化成功的标志是： （1）有效控制了炎症反应，抑制介质对肝星状细胞的活化； （2）调控肝星状细胞，减少细胞外基质的基因转录； （3）提高肝组织胶原酶活性及水平，促进胶原组织的溶解和吸收。 完成以上各项治疗目标，是一个相当漫长的过程，这就注定了抗肝纤维化治疗不可能一蹴而就，一般的抗纤维化治疗方案，无论是中医中药还是西医西药，1个疗程都在半年以上。 5目前正规的治疗方案可以在短期内，将发病状态的异常肝功恢复正常，达到临床治愈水平。但是这种治愈水平往往只是暂时的，由于乙肝病毒没有得到清除，病毒依然潜伏至深，没过多久，病毒复制伴随机体免疫异常，新一轮的炎症活动就会暴发，肝炎的进程呈现出此起彼伏，缓解和恶化交替出现的局面，病变最终向肝硬化方向演变肝炎活动时，常常表现出血清转氨酶、胆红素升高等肝功异常现象，目前许多种不同的中西药物都可能在较短时间内，将升高的转氨酶、胆红素恢复至正常，如甘利欣、肝炎灵、强力宁等注射液、中药五味子制剂等，降低转氨酶立竿见影；中药制剂茵栀黄注射液、清开灵注射液、苦黄注射液等，降低血清高胆红素也是非常灵验，但是，这一切也只是解决了乙肝治疗的一些表面的问题，对于乙肝的本质问题(抗病毒治疗)没有太大触动，肝功的暂时复常往往孕育着新一轮肝炎活动，乙肝病毒无休止的复制活动，最终会在机体免疫出现紊乱时，唤起新的炎症暴发。治疗乙肝达到临床治愈水平相对较易，而获得彻底治愈极为困难，因此目前有关乙肝的疗效标准，尚没有慢性乙肝彻底治愈的标准。根治乙肝尚需时日。 综上所述，目前治疗慢性乙肝尚不能依靠“速决战”，需长期不懈地予以“持久战”，力求用1年以上时间的联合治疗，取得较为持久的稳定疗效。
为了攻克危害人类健康的乙肝，国内外医药科技工作者倾注了满腔心血，投入了大量人力物力，研制抗乙肝病毒药物。如今，临床上治疗乙肝的药物已经经历了嘌呤核苷类药物、无环鸟苷类药物、新一代核苷类制剂等阶段。现主要介绍具有代表性的方法和药物。 1.抗病毒治疗 （1）干扰素（Interferon,IFN）：干扰素-α是目前公认的治疗慢性乙肝的一线药物。当前常用的干扰素制剂有：α-2bIFN（安达芬），α-2a（罗扰素，因特芬），α-1bIFN（赛若金），α-co（干复津）。 （2）核苷类似物：主要有拉米夫定和泛昔洛韦：①拉米夫定可迅速抑制HBV DNA复制，治疗4周血清HBV DNA水平下降90%以上，治疗3个月血清HBV DNA阴转率达85%，治疗52周血清HBV DHA阴转率仍达72%。另外，拉米夫定尚有改善肝功能，改善肝脏组织学等作用。②泛昔洛韦对ALT升高和HBV DNA低水平的病例疗效较好。 2.免疫治疗 胸腺素-α1（T-α1，日达仙）：T-α1是一大类调节免疫功能的激素，T-α1的生物活性为促进T淋巴细胞分化与成熟，因此T-α1具有很强的提高细胞免疫功能的作用，从而提高机体清除病原的能力。 3.基因治疗 （1）反义RNA技术：反义寡核苷酸具有精确的选择性和高度特异性，有明显抑制病毒复制的作用，被认为是一种理想的基因靶向治疗药物。体外试验已证明，反义核苷酸能特异地抑制HBV DNA的复制。 （2）基因疫苗：基因疫苗既可诱生中和抗体，又可有效地诱生TC细胞，通过直接杀伤及释放细胞因子等机制，清除已被感染的宿主细胞，因而可用于治疗病毒的慢性感染。
乙肝方 【方源】 《乙肝方治疗乙型肝炎53例》[喻大华.实用中医药杂志，2002，18（3）：29]。 【组成】 太子参、黄芪、山楂肉各20g，白芍、白术、茯苓各15g，紫河车、淫羊藿、巴戟天、菟丝子、重楼、虎杖、白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、板蓝根、垂盆草、地耳草、丹参各12g。 水煎服，每日1剂，早晚分服。连服3个月为1个疗程。 【功效】 健脾化湿，活血化瘀。主治乙型肝炎。 【验案】 周某，男，47岁，1997年5月6日初诊。 主诉：肝区隐痛，脘腹胀满，恶心欲吐数月，逐渐加重。 检查：面色淡白，大便稀溏，每日2～3次，小便时清时黄，舌淡红，苔白腻，脉缓。乙肝五项：“大三阳”，即HBsAg（+），HBeAg（+）、抗-HBc（+）。肝功能：ALT 64U/L,AST 76U/L,TTT 8U,ZnT（锌浊度）18U，其余均正常。 中医诊断：胁痛（脾虚湿困）。 西医诊断：乙型肝炎。 治则：活血化瘀，健脾化湿。 方药：乙肝方加茵陈、车前仁、砂仁、木通、藿香各10g，薏苡仁20g，水煎温服，每日1剂，连服10剂。嘱其休息。 二诊：患者脘腹胀满明显好转，饮食增加，大便略溏，小便正常，精神好转，已不恶心。将原方去厚朴、藿香、砂仁，再服10剂。 三诊：自诉自觉症状明显好转，精神尚可，饮食如常人，大便正常，但肝区感不适，时有灼热感，小便于劳累后略黄。将上方加大剂量，并加入人参200g，打末炼蜜为丸，每次20g，每日3次，连服3个月。同时嘱患者每日肌注注射用抗乙肝免疫核糖核酸2mg；干扰素300万U，每周肌注3次。 四诊：精神如常人，自诉已无不适感，复查肝功能恢复正常，嘱带药连服3个月，以巩固疗效。 【按语】 乙肝方中太子参、黄芪补气；紫河车补血生精，二者结合能明显提高机体免疫力，对保护肝细胞、恢复肝功能有较好的作用。淫羊藿、巴戟天补肾助阳；白芍养肝柔肝，重楼、白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、虎杖、板蓝根具有较好的清热解毒作用，能直接抑制和杀灭乙肝病毒。地耳草、垂盆草、山楂肉能降低转氨酶，恢复肝功能。白术、茯苓健脾渗湿，以助运化。丹参活血化瘀，防止肝硬化。 全方扶正祛邪，标本兼治，肝脾肾共调。在服中药的同时，主张结合干扰素和注射用抗乙肝免疫核糖核酸治疗，有助于提高机体免疫力，促进抗体形成，缩短疗程。
豆根紫草散加味 【方源】 《豆根紫草散加味治疗急性乙型肝炎46例》[刘鱼海，等.陕西中医，2003，24（7）：596-597]。 【组成】 山豆根、白花蛇舌草、灵芝、板蓝根各350g，紫草、赤芍、虎杖、厚朴、建曲各300g，丹参600g，黄芪450g，黄芩、柴胡、郁金各280g。 上药研成粉末细分30袋，每日1袋，用纱布放松包裹，水煎2次，每次煮沸20分钟，取汁共400ml，分2次早晚服，儿童可按体积酌减。 【功效】 活血化瘀，清热利湿。主治急性乙型肝炎。 【验案】 王某，男，36岁，2001年3月5日初诊，以“肝炎待查”收住院。 主诉：上腹胀痛，身困乏力，刷牙时恶心欲吐5天。 检查：面色晦暗，食纳差，厌油腻，右胁疼痛，上腹胀满不舒，肝区压痛、叩击痛，肝肋下约2cm，轻触钝痛，舌红苔厚腻，脉弦细。肝功能：TBIL 21μmol/L,DBIL 7.8μmol/L,ALT386U/L,ALP（碱性磷酸酶）365U/L,ALB 42g/L,GLO 30g/L。乙肝五项：HBsAg（+），抗-HBs（-），HBeAg（+），抗-HBe（-），抗-HBc（+）。B超：肝左叶长56mm，厚70mm；肝右叶斜径166mm，厚径134mm；门静脉11mm；脾厚32mm。提示肝大。 中医诊断：胁痛。 西医诊断：急性乙型肝炎。 治则：益气活血，清解疫毒。 方药：豆根紫草散加减。西药基础治疗，用10%葡萄糖250ml加强力宁80ml静脉滴注，每日1次，2周为1个疗程。 二诊：3月19日，面色较润泽，恶心消失，右胁疼痛明显减轻，肝区加压叩击痛不明显，肝肋缘下可触及肝体，稍有压痛，舌红苔腻，脉弦细。肝功能：TBIL 18μmol/L,DBIL 6.3μmol/L,ALT 64U/L,ALP 126U/L。中药、静脉给药如前。 三诊：4月3日，食纳剧增，消化良好，右胁疼痛消失，肝肋下可触及肝体，无压痛，舌苔薄白，脉细有力。肝功能：TBIL 16.1μmol/L,DBIL 5.62μmol/L,ALT 28U/L,ALP 32U/L。乙肝五项：HBsAg（+）、抗-HBs（-）、HBeAg（-）、抗-HBe（+）、抗-HBc（+）。B超：肝左叶长48mm，厚56mm；肝右叶斜径146mm，厚径108mm；门静脉11mm；脾厚32mm。肝脏形态规整，肝包膜光滑，肝内光点稍增多。 患者住院29天，以临床痊愈出院，出院时带豆根紫草散加味2个月以善其后。 【按语】 肝居胁下，其经脉布于两胁，疫毒之邪侵袭肝之经脉，其脉亦循于胁，与气血搏结于肝，导致气滞血瘀，瘀血停积则胁痛。方用虎杖、山豆根、白花蛇舌草、黄芩、板蓝根以清解疫毒。丹参、赤芍、郁金、紫草活血化瘀，通利经脉，恢复肝的正常功能。柴胡疏肝解郁。疫毒之邪侵犯脾胃，使脾失健运，脾气不达则见四肢倦怠乏力，胃气上逆见恶心呕吐，上腹胀满，建曲、厚朴以健脾和胃，消胀除满，增进食欲，使新陈代谢旺盛，脾胃司职。疫毒侵袭，邪盛正虚，用灵芝、黄芪扶正固本，加强机体活力，对抗病势发展，改善病理现象，增强免疫力。诸药合用能抑制乙肝病毒复制，疏通肝内毛细血管，排泄体内毒素，促进肝细胞再生，快速改善肝功能及消化道症状，显著提高机体免疫力。
祛毒复肝汤 【方源】 《自拟祛毒复肝汤治疗慢性乙型肝炎e抗原阳性40例》[胡大庆，等.安徽中医临床杂志，2001，13（1）：18]。 【组成】 山豆根、虎杖、连翘、板蓝根、土茯苓各15g，白花蛇舌草20～30g，柴胡、白术、薏苡仁、黄芪各20g，厚朴、茯苓、鸡内金各10g。 每日1剂，水煎2次，早晚饭后顿服。1个月为1个疗程，每疗程后复查肝功能及乙肝五项，共服用6个疗程。 【功效】 清热解毒，养肝益脾。主治慢性乙型肝炎HBeAg阳性者。 【验案】 苏某，男，36岁，1998年6月27日初诊。 主诉：右胁隐痛，劳累后加重，默默不欲饮食，小便黄赤3年余。 病史：患者自1995年发病以来，ALT一直在60～128U/L之间波动，曾多方求治，服用甘利欣、护肝片、肝得健等多种保肝药物，疗效不佳。1997年曾使用安达芬每次300U肌注1个疗程，一度肝功能恢复正常，但病原学指标依旧。 检查：面色灰暗，纳差，小便黄赤，身目俱黄，颈前1枚蜘蛛痣，舌红，苔黄腻，脉弦滑。查体：肝脾肋下未及。肝功能检查：ALT 3221U/L,ALB 38g/L,GLO 32g/L,A/G 1.2。乙肝五项：“大三阳”。 中医诊断：胁痛（肝脾失调，湿热蕴结）。 西医诊断：慢性乙型肝炎。 治则：疏肝健脾，清热利湿。 方药：祛毒复肝汤加茵陈20g，黄芩10g，地耳草10g。共进30剂。 二诊：黄疸退尽，肝功能复常；但见口干不欲饮，乏力，右胁隐痛不舒，舌红少苔，脉细弱。证属病久不愈，邪侵正虚，损及肝肾，宜滋肾养肝益阴，乃以祛毒复肝汤，加生地20g，桑寄生、何首乌、白芍、枸杞子各10g。 三诊：90剂后，诸症消失，查肝功能正常，乙肝五项转阴。随访半年无复发。 【按语】 本方以山豆根、连翘、板蓝根、土茯苓、白花蛇舌草清利湿热，理气活血；以黄芪、白术、薏苡仁、鸡内金调脾健胃，肝脾同治。本方重用清热解毒药以祛疫败毒，又不忘养肝益脾以匡扶正气，标本兼治，可收良效。
黄芪转阴方 【方源】 《黄芪转阴方治疗乙型肝炎84例》[李胜明，等.实用中医药杂志，2004，20（11）：629]。 【组成】 黄芪、茵陈各30g，薏苡仁、丹参、赤芍、板蓝根各20g，白术、黄精、淫羊藿、虎杖、连翘、猪苓各10g，甘草5g。 每日1剂，水煎2次，分早中晚3次服。肝功能正常后，改为2日1剂，30剂为1个疗程。 【功效】 清热利湿，解毒活血。 【验案】 余某，女，40岁。 主诉：胁胀胸痞，厌油，纳呆，乏力6个月，逐渐加重，并身目发黄，呕吐5天。 检查：神萎，苔白厚腻。查体：于右肋缘下可扪及肿大肝脏。肝功能及乙肝五项：ALT 200U/L,HBsAg（+），抗-HBc（+）及HBeAg（+）。 中医诊断：胁痛。 西医诊断：乙型肝炎。 治则：健脾补肾，清热利湿，解毒活血。 方药：黄芪转阴方加藿香、半夏，每日1剂，煎服。同时输液支持保肝治疗。 二诊：1个月后精神好转，肝功能正常，乙肝五项无改变，继续用本方加减治疗。 三诊：4个疗程结束时，乙肝五项除抗-HBs阳性，其余均为阴性，肝肿大已恢复正常（B超复查），告愈。至今未复发。 【按语】 黄芪转阴方中黄芪、黄精、淫羊藿补肾，恢复人体正常生理功能。现代药理证明，黄芪、黄精、淫羊藿可增强人体免疫功能，黄芪能诱生干扰素，黄芪、黄精还可增强血清蛋白，对人体有很好的保护作用。白术、薏苡仁、猪苓健脾利湿，助黄芪健脾，恢复脾胃正常运化功能。茵陈、虎杖、板蓝根、连翘清热解毒，消除致病之因。丹参、赤芍活血祛瘀，现代药理证明丹参、赤芍可以改善肝脏微循环，促进肝细胞再生，保护肝脏。 诸药合用，集健脾补肾，清热利湿，解毒活血于一方，不仅可提高人体免疫功能，改善肝脏微循环，促进肝细胞再生，保护肝脏，而且对乙肝病毒有很好的抑制作用。
护肝抗纤汤 【方源】 《护肝抗纤汤治疗慢性肝炎肝纤维化30例》[赖平芳.陕西中医学院学报，2004，27（2）：23-24]。 【组成】 黄芪30g，白术15g，茯苓15g，鳖甲20g，丹参20g，白芍15g，赤芍15g，当归15g，重楼15g，柴胡10g。 每日1剂，水煎，早晚2次分服，2个月为1个疗程。 【功效】 活血化瘀，护肝行气。主治慢性肝炎肝纤维化。 【验案】 张某，男，42岁。 主诉：肝区不适，乏力，纳差10年，近月加重。 病史：有乙型肝炎病史10年。 检查：患者面色晦暗，巩膜轻度黄染，舌质淡，边有瘀点，苔白腻，脉沉弱。肝功能：ALT 96U/L,AST 72U/L，总胆红素（TBIL）58μmol/L，结合胆红素（DBIL）28μmol/L。乙肝五项：“小三阳”。肝纤维化指标：HA（透明质酸酶）268ng/ml,CG（肝胆酸）2.02ng/ml,LN（层粘连蛋白）178ng/ml。 中医诊断：胁痛（脾虚肝郁，气滞血瘀）。 西医诊断：慢性乙型肝炎，肝纤维化。 治则：健脾疏肝，活血散瘀。 方药：护肝抗纤汤加郁金、桃仁、香附等。每日1剂，水煎，早晚分服，2个月为1个疗程。 二诊：治疗两个疗程后，临床症状明显好转，面色红润，乏力、纳差症状消失，舌质红，苔薄白，脉沉有力。再次检查肝功能已恢复正常，肝纤维化各项指标比治疗后明显降低（HA 128.31ng/ml,CG 1.89ng/ml、LN 128ng/ml）。随访半年，病情稳定。 【按语】 护肝抗纤汤采用丹参、当归、赤芍活血化瘀，使瘀血去、新血生，促进肝功能恢复。黄芪、白术、茯苓健脾益气。柴胡、白芍疏肝柔肝。重楼清热解毒，且能防止癌变。鳖甲软坚散结，抑制肝纤维组织增生。全方共奏健脾疏肝，活血散瘀之功。采用活血化瘀，行气护肝的方药是治疗肝炎肝纤维化的有效手段。其治疗机制可能有两个方面：一是调节了机体的免疫功能，增强了抗肝纤维化的能力；二是通过活血化瘀，行气护肝，改善了肝脏微循环，促使肝脏纤维组织软化。
周仲英化肝解毒汤 【方源】 《国家级名医秘验方》（隋殿军，等.吉林科学技术出版社，2008）。 【组成】 柴胡5g，平地木20g，虎杖15g，土茯苓20g，白花蛇舌草20g，垂盆草20g，半枝莲15g，焦白术10g，茯苓10g，枸杞子10g，太子参12g，黑料豆10g。 水煎服，每日1剂，早晚各服1次。 【功效】 清化瘀毒，滋补肝肾，益气健脾。主治慢性活动性乙型肝炎。 【验案】 刘某，男，50岁，医生，1989年2月23日就诊。 主诉：右胁痛，纳差，乏力1年余。 病史：1987年12月，患者因右胁痛，纳差，乏力，检查肝功能、“两对半”：ALT 180U/L,TTT 10U,ZnT 14U,HBsAg、HBeAg、抗-HBc均为阳性，经用肌苷、云芝肝泰、黄芪注射液等治疗9个月，每两个月复查肝功能及“两对半”：ALT曾一度下降，旋又回升；HBsAg、HBeAg、抗-HBc始终阳性。 检查：神清，面色灰滞暗黑，面部及颈部各有一枚蜘蛛痣，纳差，神疲乏力，时有右胁隐痛或不适，口干，腹胀，矢气多，大便日行2次，便溏，尿黄，舌质红隐紫，苔黄腻，脉细弦滑。肝肋下2cm，剑突下3cm，质Ⅰ～Ⅱ度，压痛（+），复查肝功能及“两对半”：ALT 160U/L,TTT 11U,ZnT 13U,TP 29g/L；HBsAg（+），HBeAg（+），抗-HBc（+）。 中医诊断：胁痛（湿热瘀滞，肝肾亏虚）。 西医诊断：慢性活动性肝炎。 治则：清化瘀毒，滋补肝肾，益气健脾。 方药：化肝解毒汤。 二诊：3月15日，病情明显好转，但仍时有肝区隐痛，口干，大便日行1～2次，面色灰暗略带红色，尿黄，舌质红隐紫，苔黄腻，脉细滑。属肝经湿热瘀滞，肝肾亏虚，脾运不健。治以清化瘀毒，滋补肝肾，益气健脾。处方：柴胡5g，平地木20g，虎杖15g，土茯苓20g，白花蛇舌草20g，紫草10g，半枝莲15g，太子参12g，焦白术10g，枸杞子10g，黑料豆10g，石斛10g，姜黄10g。30剂，水煎服。 三诊：4月15日，偶有肝区隐痛或不适，口干减轻，不耐疲劳，食欲尚可，面色灰暗略带红色，大便日行1次、成形，尿黄，舌质红隐紫，苔薄黄腻，脉细滑。4月10日复查肝功能及“两对半”：ALT 68U/L,TTT 6U,ZnT 10U,HBsAg（-），HBeAg（+），抗-HBc（+）。此为湿热未净，肝肾两伤，仍予清化瘀毒，补益肝肾。处方：平地木20g，虎杖15g，土茯苓20g，白花蛇舌草20g，半枝莲15g，太子参15g，大生地10g，黑料豆10g，何首乌10g，枸杞子10g，丹参10g，白芍10g。40剂，水煎服。 四诊：5月25日，偶有肝区不适，不耐疲劳，面色灰暗明显好转，食欲尚可，二便正常。随访1年，复查3次肝功能、“两对半”，均正常。 【按语】 本方为国医大师周仲英的常用方。慢性肝病，病程较长，病情每多虚实夹杂，即湿热瘀毒蕴结，肝脾两伤，或肝肾亏虚。临诊需详察脏腑病机虚实主次，辨证论治。本例医案，病两年余，肝肾同病，肝脾亦复不调，因木不疏土，脾为湿困，日久脾气受损，脾失健运，故腹胀便溏，矢气频多，神疲乏力；热毒瘀郁肝胆，肝失条达，则见胁痛不适；气滞热灼，血瘀络阻，故见面颈有血痣；热毒耗灼肝阴，久必及肾，致肝肾阴亏；舌红隐紫，苔黄腻，脉细弦为湿热瘀结，肝肾亏虚之征。故治予扶正解毒兼顾，虚实并治而获效。
二子八味汤 【方源】 《自拟二子八味汤治疗慢性乙型肝炎肝功能异常56例》[张振雷.安徽中医临床杂志，2001，13（1）：19]。 【组成】 女贞子12～20g，五味子10g，白花蛇舌草15～30g，蒲公英、刘寄奴、虎杖、垂盆草各15～30g，平地木12～20g，郁金10～15g，丹参12～30g。 每日1剂，水煎2次，分早、中、晚3次服。两周为1个疗程，以两个疗程统计疗效。 【功效】 清热利湿解毒。主治慢性乙型肝炎。 【验案】 林某，男，12岁，1998年5月3日就诊。 主诉：右胁隐痛，乏力纳差3个月。 病史：乙型肝炎（“大三阳”）病史5年。曾反复查ALT异常，在90～290U/L之间。 检查：小便黄，大便干结。舌边红，苔薄腻，脉小弦。查ALT 270U/L。 中医诊断：胁痛。 西医诊断：慢性乙型肝炎。 治则：清热，利湿，解毒。 方药：女贞子12g，五味子9g，郁金12g，虎杖15g，白花蛇舌草15g，垂盆草15g，板蓝根15g，平地木15g，蒲公英15g，地耳草15g，连翘10g，丹参12g，炙甘草5g，生谷芽、生麦芽各12g。服7剂。 二诊：诉自觉症状减轻，近日少寐，拟上方加夜交藤15g，服10剂。 三诊：自觉不适症状消失，舌红，苔薄白，脉小弦，复查ALT正常。原方去地耳草、板蓝根、连翘，加生白术9g，红枣7个，以巩固疗效。 【按语】 乙型肝炎在治疗上应注意正气的盛衰和病邪的轻重，以及ALT异常变化的情况，以扶正祛邪为原则，祛邪重在清热解毒利湿，对于正虚夹邪，多用甘寒解毒、甘淡利湿之品。用药时一是慎用大苦大寒之剂，以免冰伏不解，乙肝病毒难以清除；二是慎用峻补大温之品，以免闭门留寇，助长内蕴之热毒，使ALT居高不下，甚至因肝细胞大量坏死而形成重症肝炎；三是还要时时顾护胃气。本方以白花蛇舌草、蒲公英、垂盆草、平地木、虎杖清热解毒利湿，现代药理研究表明大多有抗病毒作用。白花蛇舌草、女贞子含有齐墩果酸，证实有降酶、护肝作用。郁金、丹参能活血通络，疏肝经之瘀，散肝中之结，可促进肝细胞的再生。女贞子、五味子滋补肝肾，实验研究证实有降酶、转阴作用。
毛德西肝达舒方 【方源】 《国家级名医秘验方》（隋殿军，等.吉林科学技术出版社，2008）。 【组成】 山豆根10g，虎杖10g，人工牛黄10g，板蓝根15g，赤芍30g，黑米30g，丹参30g，生白术30g，生黄芪30g，柴胡30g，生甘草15g。 共研为细末（部分药物浓缩收膏，烘干研粉用），装胶囊，每粒0.45g，每次5粒，每日3次；或作汤剂水煎服，每日1剂，早晚各服1次。 【功效】 疏肝健脾，清热活血。主治慢性乙型肝炎，属肝脾不和者。 【验案】 李某，男，36岁，1994年6月就诊。 主诉：肝区疼痛伴身疲乏力已3个月。 检查：近3个月来，逐渐感到体力不支，肝区疼痛，食后胃脘痞满，食欲不振，时有便溏，小便短赤，舌苔白厚腻，脉弦而滑。乙肝五项：HBsAg（+），HBeAg（+），抗-HBc（+）。肝功能正常。 中医诊断：胁痛（湿阻气机，肝气不达，脾失健运）。 西医诊断：慢性乙型肝炎。 治则：芳香化浊，健脾运湿。 方药：藿香10g，佩兰10g，大腹皮15g，苏叶（后下）10g，陈皮10g，茯苓30g，炒白术10g，炒山楂20g，代代花10g，厚朴花10g，柴胡10g，生甘草5g。 二诊：服用15剂后，脘腹胀满、食欲不振等现象明显改善，但肝区疼痛仍无改善。遂用肝达舒胶囊，每次5粒，每日3次，白开水送服。 三诊：服肝达舒胶囊两个月余，肝区疼痛消失，饮食增加，精神振作，体力也有所恢复。1994年9月20日复查乙肝五项：HBsAg（+），HBeAg（-），抗-HBc（-）。 四诊：继服两个月后，复查肝功能正常，乙型五项均为阴性。 【按语】 本方为名老中医毛德西主任医师的常用方。肝是功能特殊的脏器，既要顾其“体”，也要舒其“用”。而慢性乙型肝炎正是肝“体”不足而又多“郁”所形成的。所以在拟定方药时要解“郁”就要疏肝气，活肝络，解肝毒。方中黑米还有滋养肝阴的作用。这样，解毒不伤正，扶正也不滞毒。药理研究证实，本方有调节免疫功能，抑制乙肝病毒，保护肝细胞，防止肝纤维化的作用。经多年临床观察，使用本方后，临床症状改善率达91%，HBsAg阴转率达46%，HBeAg阴转率达26%。
养肝健脾解毒汤 【方源】 《养肝健脾解毒法治疗慢性乙型肝炎126例》[李国安，等.吉林中医药，2001，21（1）：18]。 【组成】 丹参、白芍、黄芪、灵芝、虎杖各15g，太子参、白术、炒柴胡、佛手各10g，垂盆草、白花蛇舌草各30g，甘草5g。 每日1剂，水煎2次，分早晚服。所有病例均配合云芝多糖、维生素C口服，30日为1个疗程，2～3个疗程评定疗效。 【功效】 养肝健脾，祛邪解毒。主治慢性乙型肝炎。 【验案】 王某，男，38岁。 主诉：右胁隐痛，饮食减少，食后脘腹作胀8年余，加重3周。 病史：患者有乙型肝炎病史8年余，3周前因劳累过度而致病情复发。 检查：倦怠乏力，大便稀溏，小便色黄，舌质淡红，苔薄黄腻。肝功能：TBIL 41.3μmol/L。乙肝五项：HBsAg（+），抗-HBe（+）、抗-HBc（+）。B超检查：肝内光点增粗，脾脏稍肿大。 中医诊断：胁痛（病久肝脾两虚，湿热未清）。 西医诊断：慢性活动性乙型肝炎。 治则：养肝健脾，解毒化湿。 方药：丹参、白芍、茵陈、灵芝、虎杖各15g，太子参、炒白术、炒柴胡、茯苓、炒枳壳、佛手各10g，垂盆草、白花蛇舌草各30g，鸡内金、甘草各5g。时予以云芝多糖3粒，每日3次口服；维生素C 0.2g，每日3次口服。 二诊：服7剂后，右胁疼痛，脘腹作胀，纳少乏力明显好转，大便和调。 三诊：继服15剂后，临床症状基本消失，肝功能检查：TBIL正常。以该方继续服用。 四诊：1个月后，自觉症状消失，肝肋下1cm，质I～II度，无触痛，脾肋下无触及。肝功能检查：ALT正常。乙肝五项检查：HBsAg（-）、抗-HBc（-），抗-HBs（+），抗-HBe（+）。B超示肝内光点稍增粗，脾不肿大。为巩固疗效，改汤剂为散剂继续服用。1年多来随访未见复发，已恢复正常工作。 【按语】 乙型肝炎患者主诉右胁隐痛，体倦乏力，腹胀便溏等，为肝脾两虚见症。这些症状反复缠绵，导致正气不足，无力祛邪外出，从而使湿热邪毒久恋，病情迁延不愈。现代医学研究证实，部分慢性乙型肝炎患者免疫功能低下，亦是正气不足的佐证。所以，权衡其正邪的关系，当以正虚为本，邪恋为标，乃本虚标实之证，治宜养肝健脾，解毒化湿，标本兼顾。药用丹参、白芍养血柔肝以滋肝体；太子参、白术、灵芝、佛手益气健脾，补而不腻，合而用之，以治其本。虎杖、垂盆草、白花蛇舌草清化湿热，解毒降酶，用治其标。柴胡疏肝理气，甘草调和诸药。纵观全方，养肝健脾而不留邪，解毒祛邪而不伤正。