乙肝患者四处奔波，求医问药，花费巨大，治来治去，到底在治什么?有的人说“转阴”最重要，有的说治到肝功能正常就行了；有的说病毒携带者需要治疗，有的说不需要治疗，医师解释不一，患者心中更是茫然。治疗乙肝是一项系统的长期而又艰巨的任务，治疗目的是全面的，包括恢复患者的身体和心理两方面的健康。 1改进生活和工作质量，摆脱严重的心理障碍和压力。由于社会上普遍存在害怕和歧视乙肝患者的言行，乙肝患者承受的心理压力和痛苦要比乙肝对身体本身带来的伤害更为巨大，如何能够让乙肝患者从阴影中走出，恢复正常的生活和工作秩序，和常人一样生活，一方面要选择合适的药物治疗，另一方面一定要改善社会大环境，纠正对乙肝的种种误区，每个肝病医务工作者都有义务和权利进行乙肝科学常识的正面教育，疏导患者严重的心理障碍。有效的药物治疗和心理治疗可以减轻和消除患者的身体不适，愉快地生活和工作。 2持久抑制乙肝病毒复制，最终彻底清除所有的乙肝病毒指标是治疗乙肝的目的。根据目前医学科学水平，若想彻底治愈慢性乙肝，清除体内的乙肝病毒，尚不现实，现在最好的药物(如干扰素和拉米夫定等)仅能实现对乙肝病毒的短期抑制，用药期间乙肝病毒复制可能受到有效的抑制，一旦停药，病毒再次进入活跃复制状态，病情出现波动。目前治疗乙肝需采取客观实际的做法，治疗乙肝的短期目标是保持患者肝功能指标正常，抑制乙肝病毒复制，患者需要根据自己的病情，在医院进行治疗，不宜一味追求所有病毒指标转阴。如果慢性乙肝患者处于明显的炎症活动期，转氨酶升高，乙肝病毒指标呈“大三阳”，可以使用干扰素联合免疫增强剂治疗；如果患者长期肝功能异常，使用干扰素等治疗效果不佳，可以使用正确的保肝护肝药物，维持肝功能正常，例如甘利欣、肝得宁等。治疗乙肝的最终目标是彻底清除体内乙肝病毒，完全修复受损的肝组织，阻断肝硬化的发展过程，现在许多科研攻关正在朝着这个目标而努力，例如基因治疗、生物治疗、基因疫苗等，相信不远的将来，人类一定能够彻底战胜乙肝这一顽疾。 3消除肝脏组织炎症，恢复肝功能。肝脏处于炎症阶段，大量肝细胞损害或坏死，严重程度往往通过肝功能的变化反映出来，例如转氨酶、胆红素急剧升高，凝血酶原活动度迅速降低，标志着病情恶化，此时应该积极缓解和消除肝脏炎症反应，阻止肝细胞坏死，促进肝细胞再生，使用诸如促肝细胞生长素、甘利欣、人血清蛋白、血浆等药物，尽快恢复肝功能，控制病情发展。 4阻止病变向肝硬化、肝癌方向发展，改善预后。乙肝缠绵不愈，病变逐渐加剧，最终不良的后果就是导致肝硬化或肝癌发生，这也是患者最为担心的一个问题，要想阻断病变恶化的结局，需要综合治疗：合理使用药物、保障营养供给、心情愉快、起居有常。抗病毒治疗是阻断病情发展的第一关，抗肝纤维化治疗是防止肝硬化的必要环节，目前有效的抗肝纤维化药物不断涌现，如复方鳖甲软肝片、复方丹参、复方桃仁制剂等。
慢性乙肝患者中，肝硬化失代偿的年发生率约3％，5年累计发生率约16％。慢性乙型肝炎、代偿期肝硬化的5年病死率分别为0％～2％、14％～20％和70％～86％。我国原发性肝癌患者85％以上来源于乙肝，慢性乙肝——肝硬化——肝癌这种发展路径成为肝病进程的“三部曲”，乙肝病毒感染是万恶之源。 （1）乙肝病毒具有嗜肝特点，病毒潜藏于肝脏，伺机进犯不同的身体器官，病毒的嗜肝特点是病毒诱生肝病的启动因子，其发病与机体免疫状态密切相关。病毒的存在是疾病持续、波动、恶化和复发的根源。 （2）乙肝病毒基因可与肝细胞核内相关基因整合，特别是X基因与肝细胞核基因的整合，可成为原发性肝癌。这是肝癌发生的重要原因之一。 （3）乙肝病毒主要感染肝细胞，当乙肝病毒感染肝细胞时，病毒利用其外壳上的一些突起，附着在肝细胞表面上，病毒的一些核心基因就进入肝细胞内，病毒的基因自由地控制肝细胞的正常活动，强迫细胞制造出更多的病毒，导致肝细胞日渐衰弱，直至死亡。肝细胞死亡后，病毒又从细胞中释放出来，继续感染其他健康的肝细胞，整个过程往往在几个小时内就完成，这样反复发生多次，肝脏组织损害日渐加重，广泛地纤维增生替代了原有的正常肝细胞，肝脏就会越来越硬，成为肝硬化。对慢性乙型肝炎患者进行规范化的抗病毒治疗，可以最大限度地长期抑制或消除乙肝病毒，减轻肝细胞坏死及肝纤维化，就有可能延缓和阻止疾病的进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、肝癌及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。
从理论上讲，乙肝病毒携带者可以是“大三阳”，也可以是“小三阳”或是HBVDNA阳性，治疗是应该的，但从目前实际情况来看，不主张盲目治疗，而强调预防和保健，原因如下：①乙肝病毒为高变异病毒，人体免疫压力及抗病毒治疗，可促使乙肝病毒发生变异。病毒变异后，有可能产生耐药性以及免疫逃逸等现象，给疾病带来不良后果。②慢性乙肝病毒感染后，HBVDNA常与人体细胞染色体上的DNA发生整合，整合后的HBVDNA不易被抗病毒药物清除。因此，乙肝病毒携带者，不可乱用药物，不必四处求医，盲目治疗的后果往往是事与愿违，使病情恶化。
警示一：医患配合，相互沟通，善始善终。在抗病毒治疗之前需要认真准备，即医患双方认真思考，严肃斟酌，反复协商，计算得失，达成共识。医师要认真了解患者的病史、家族史、心理状态、治疗成功的概率、患者的经济状况、对于治疗的承受能力；患者也要对自己的病情有一个准确的定位，对于抗病毒治疗的重要性以及抗病毒治疗带来的益处和风险要有清醒的认识。医患双方需要在一起认真商讨病情，评估治疗的价值和风险，明明白白进行透明的抗病毒治疗。第一要考虑患者是否需要进行抗病毒治疗，有无抗病毒治疗的适应证。并非每一个乙肝患者都需要进行抗病毒治疗，只有肝脏炎症活动明显、乙肝病毒复制活跃，肝功能处于代偿阶段，抗病毒治疗方能获得满意的疗效，否则不论青红皂白一律硬性抗病毒治疗，非但无效反而会导致祸害。第二要考虑患者的依从能力：包括患者的经济实力、心理状态、认知程度及文化水平等等，只有依从能力良好者，方能进行抗病毒治疗。并非符合抗病毒治疗的患者都要立刻投入治疗，由于抗病毒治疗需要大量的资金作经济后盾；需要良好的心态和心理调节能力作为抗病毒治疗的精神支持；需要患者对于抗病毒的得失有清醒的认知，做好治疗成功和失败的两手准备。第三要考虑治疗投入和回报的风险价值。在进行抗病毒治疗之前，需要医师和患者进行一次认真的长谈，医师要向患者告知病情和治疗的意义、可能获得的效益和承担的风险，并且医师要耐心解答患者的提问，让患者明明白白看病，清清楚楚就医，医师和患者取得共识，最好签订知情同意书，这个同意书包含有治疗的目的和意义，可能获得效益和承担的风险，医师承担的治疗责任和患者承担的经费和随访义务。 警示二：抓住最佳治疗时机——该出手时就出手。只要符合以下条件的乙肝患者应该积极进行抗病毒治疗，不要贻误时机，有效的抗病毒治疗可以阻断或延缓病情向肝硬化、肝癌方向转变。抗病毒最佳治疗时机为：①乙肝病毒DNA大于105拷贝／毫升［如果是乙肝“小三阳”(HBeAg阴性者)，乙肝病毒DNA数值大于104拷贝／毫升，就可进行抗病毒治疗］。②谷丙转氨酶大于80单位／升；如果采用干扰素进行抗病毒治疗，谷丙转氨酶应该在小于400单位／升的情况下使用，同时，血清总胆红素水平应该小于35μmol／L，否则硬性使用干扰素有可能导致病情加重。③如果肝功能轻度异常：谷丙转氨酶80单位／升，但肝组织学显示Knodell HAI积分显示大于4分，或炎症坏死程度大于2度，也需进行抗病毒治疗。 警示三：不该抗病毒时不要轻举妄动——冷静观察，耐心等待，伺机而动。我国乙肝病毒携带者众多，乙肝病毒携带者有两类：一类是处于免疫耐受期的病毒复制指标阳性的乙肝病毒携带者，这些人群肝功能检查始终正常，但是乙肝病毒DNA检测为阳性，并且病毒载量较高，病毒处于复制状态，对于这类人群，应动员其做肝组织学检查，如肝组织学显示Knodell HAI积分大于4分，或炎症坏死程度大于2度者，需进行抗病毒治疗。如肝炎活动不明显，Knodell HAI积分小于4分或未做肝组织学检查者，建议暂不进行治疗。另一类携带者属于非活动性HBsAg携带者，这些人群乙肝病毒DNA检测为阴性，乙肝“两对半”检测为“小三阳”，肝功能始终正常，这些人群可以不进行治疗，也无需做肝穿检查，定期复查肝功能以及病毒指标就行了。这就是说对于1亿多乙肝病毒携带者需要慎重对待，不要一见乙肝“大三阳”或乙肝病毒DNA阳性就草率用药抗病毒。 警示四：乙肝“小三阳”抗病毒治疗非常必要，并且疗程需要延长。乙肝“小三阳”，也就是医学上讲的“乙肝病毒e抗原阴性慢性乙型肝炎”，这些患者化验检查血清乙肝表面抗原、乙肝病毒e抗体和乙肝病毒核心抗体同时阳性，此时乙肝病毒DNA也为阳性，血清谷丙转氨酶持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。乙肝“小三阳”与“大三阳”的临床特征明显不同，相比之下，乙肝“小三阳”危害更大，多处于慢性乙肝的后期，预后差；患者年龄较大，慢性肝炎和肝硬化比例高；极少发生疾病自发缓解；药物治疗维持时间长，何时停药难以确定；停止治疗后复发率高，治疗结束时应答的持续时间短。目前认为治疗乙肝“小三阳”疗程宜长，至少为2年。因需要较长期治疗，最好选用普通α干扰素(IFNα)(谷丙转氨酶水平应小于400单位／升时选用，如果大于400单位／升，或血清胆红素升高，最好不要选用干扰素治疗)；或选用阿德福韦酯或恩替卡韦等耐药发生率低的核苷(酸)类似物治疗。对于乙肝“大三阳”的患者来说，抗病毒治疗一旦获得完全应答(乙肝“大三阳”转为“小三阳”，乙肝病毒DNA转阴，肝功能正常)，延续治疗1年，就可以停药；但是治疗乙肝“小三阳”就需要延续2年时间，疗程要长于治疗“大三阳”。 警示五：治疗前3个月很重要，如果有效，预示未来效果较好，如果前3个月治疗无效，预示未来效果较差，可以更换治疗方案，以免花费更多的冤枉钱。例如乙肝患者在使用普通α干扰素或长效干扰素(聚乙二醇干扰素α)治疗，等到治疗3个月时间进行一次小结，如果治疗效果明显乙肝病毒DNA和乙肝病毒e抗原定量数值明显下降或转阴，预示未来疗效较好，可以坚持预定计划，按部就班治疗；如果到3个月时，结果不理想，病毒数量依然很高，根本没有变化，预示以后治疗效果也不会好到哪去，此时应该考虑更换治疗方案。 警示六：不要随便联合多种抗病毒药物治疗，目前不主张联合抗病毒治疗。我国《乙肝防治指南》明确指出：①不推荐干扰素联合拉米夫定治疗乙肝病毒e抗原阳性或阴性慢性乙型肝炎(也就是常说的乙肝“大三阳”和“小三阳”）。对α干扰素、拉米夫定序贯治疗的效果尚需进一步研究，也不推荐。②不推荐拉米夫定联合阿德福韦酯用于初治或未发生拉米夫定耐药突变的慢性乙型肝炎患者。目前我国批准的核苷类抗病毒药物有拉米夫定、阿德福韦和恩替卡韦三种，初次治疗时，只要单用其中一种，不主张联合使用，只有单用药物治疗出现病毒变异后，方可联合其他核苷类抗病毒药物，使用2～3个月后，再停用前一种药物。③干扰素或拉米夫定与其他药物(包括中草药)联合治疗慢性乙型肝炎的疗效也需进一步证实，目前也不予推荐。苦参素联合其他抗病毒药物治疗乙肝的报道也有许多，但是尚无可靠的循证医学证据支持，故也不推荐这种联合。中医中药治疗慢性乙型肝炎在我国应用广泛，但多数药物缺乏严格随机对照研究，其抗病毒疗效尚需进一步验证。 警示七：不要过分恐惧病毒变异而瞻前顾后，束缚手脚，该抗病毒时，一定要抓住有利时机。在使用拉米夫定、干扰素或是其他药物治疗乙肝过程中，有时获得较为理想的疗效，即病毒复制指标转阴，肝功能恢复正常，但是好景不长，过了一段时间，病情再次反复，病毒指标有转阳，肝功能指标又出现波动，个别患者甚至出现病情恶化。这是怎么回事呢?原来这很可能是由于乙肝病毒发生变异带来的结果。病毒变异是十分常见的自然现象，这是生物体为适应环境变化和外来打击，自身发生的外观和结构改变，目的是更好地隐蔽伪装自己，逃避打击。乙肝病毒变异可以在慢性持续感染过程中随时发生，又可能是自然变异；也可以是受人体免疫应答活疫苗接种，使病毒受到免疫压力引起变异；也可以发生于各种抗病毒治疗后，由于使用干扰素、拉米夫定等药物而诱发病毒变异。乙肝病毒的4个开发读框区：前S／S区、前C／C区、X区和P区均可以发生变异，并呈多样性。目前使用药物导致乙肝病毒发生变异的情况主要在拉米夫定为代表的核苷类抗病毒药物以及干扰素身上。①使用拉米夫定诱发病毒变异的处理。随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异的比例增高(第1、2、3、4年分别为14％、38％、49％和66％)，从而限制其长期应用。部分病例在发生病毒耐药变异后会出现病情加重，少数甚至发生肝功能失代偿。另外，部分患者在停用本药后，会出现乙肝病毒DNA和谷丙转氨酶水平升高，个别患者甚至可发生肝功能失代偿。应用核苷(酸)类似物发生耐药突变后的治疗：拉米夫定治疗期间可发生耐药突变，出现“反弹”，建议加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸)类似物(例如阿德福韦或恩替卡韦)并重叠用药1～3个月；也可使用α干扰素或长效干扰素(建议重叠用药1～3个月)。停用核苷(酸)类似物后复发者的治疗：如停药前无拉米夫定耐药，停药后出现病毒指标再次转阳，这时可再用拉米夫定治疗，或其他核苷(酸)类似物治疗。如无禁忌证，亦可用α干扰素治疗。②使用干扰素诱发病毒变异的处理。对普通α干扰素治疗后复发的患者，再用普通α干扰素治疗仍可获得疗效，亦可换用其他普通干扰素α亚型、或长效干扰素(PegIFNα2a)或核苷(酸)类似物治疗。经过规范的普通α干扰素治疗无应答患者，再次应用普通α干扰素治疗的疗效很低，可改用长效干扰素(PegIFNα2a)或核苷(酸)类似物治疗。 警示八：抗病毒治疗追求持久的完全应答。依照现在的治疗水平，抗病毒治疗取得暂时性的部分应答并不困难，例如使用核苷类抗病毒药物2～3个月后，乙肝病毒DNA病毒载量明显降低或转阴，但是要想获得持久的完全应答非常困难，持久的完全应答要求达到：乙肝“大三阳”(乙肝病毒e抗原阳性)慢性乙型肝炎患者，治疗后肝功能恢复正常，乙肝病毒DNA检测不出并且出现乙肝病毒e抗原与e抗体的血清学转换；乙肝“小三阳”(乙肝病毒e抗原阴性)慢性乙型肝炎患者，治疗后肝功能恢复正常，乙肝病毒DNA检测不出。治疗结束后随访12个月以上，疗效维持不变，无复发。抗病毒治疗如果不能达到持久地完全应答，一旦停药都有可能出现复发，使前一段治疗前功尽弃，因此抗病毒治疗需要达到持久的完全应答，整个治疗过程连同随访观察至少要2年以上时间，乙肝抗病毒是一项艰巨的持久战，必须努力达到持久的完全应答，才能被认为治疗获得成功。 警示九：抗病毒治疗千万不要擅自停药，终止治疗。抗病毒治疗一旦起步，患者的依从性是确保治疗成败的决定性因素之一，由于抗病毒治疗时间漫长，患者的毅力和耐力至关重要，千万不能擅自停药，终止治疗，不能三心二意，频繁更换药物，有什么想法，首先要与专家进行沟通，专家也要本着认真负责的态度，做好治疗期间的解释和疏导作用，并且努力解决好治疗过程中有可能发生的不测。核苷类抗病毒药物在没有获得持久性完全应答状态下停药都有可能导致病情的反弹或复发，有时这些反弹或复发引起的病情波动相当严重，擅自停药是抗病毒治疗的最大忌讳。 警示十：乙肝肝硬化患者仍需抗病毒，但要格外谨慎。乙肝患者病情已经进入肝硬化阶段，但是肝功能处于代偿期，一般属ChildPugh A级(可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，转氨酶可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压征，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等)。此时属于早期肝硬化，如果患者化验检查乙肝病毒复制指标为阳性，抗病毒治疗依然有必要，并且很关键，因为病毒不断复制，往往是病情加重的直接因素。晚期肝硬化，也就是医学上说的失代偿期肝硬化，患者肝功能属ChildPugh B、C级(常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症）。多有明显的肝功能失代偿表现，如血清清蛋白＜35g／L，胆红素＞35μmol／L，转氨酶不同程度升高，凝血酶原活动度(PTA)＜60％。此时进行抗病毒治疗并非抗病毒治疗的理想时机，但是如果患者肝脏炎症明显，肝功能检查转氨酶、胆红素显著升高，可以尝试使用抗病毒治疗。治疗指征为HBVDNA阳性，肝功能异常。治疗目标是通过抑制病毒复制，改善肝功能，以延缓或减少肝移植的需求，抗病毒治疗只能延缓疾病进展，但本身不能改变终末期肝硬化的最终结局。干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，属禁忌证，不考虑使用。对于病毒复制活跃和炎症活动的失代偿期肝硬化患者，在其知情同意的基础上，可给予拉米夫定治疗，以改善肝功能，但不可随意停药。一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸)类似物，例如阿德福韦或恩替卡韦。 儿童患者需要抗病毒，但是要格外谨慎。12岁以上慢性乙型肝炎患儿，其普通α干扰素治疗的适应证、疗效及安全性与成人相似，剂量为300万～600万U／m2，最大剂量不超过1.000万U／m2。在知情同意的基础上，也可按成人的剂量和疗程用拉米夫定治疗，阿德福韦和恩替卡韦尚无用于儿童乙肝治疗的经验。
恩替卡韦为一种新型抗慢性乙肝药物，目前3项有关恩替卡韦的大型、多中心Ⅲ期临床试验已经完成，涉及初始治疗的HBeAg阳性、初治的HBeAg阴性和拉米夫定治疗失效的HBeAg阳性等3类临床常见的慢性乙肝患者。入组患者来自全球五大洲、共计1.600余人，是目前为止全球范围内慢性乙肝患者药物治疗研究最为庞大的试验。研究结果显示恩替卡韦的疗效明显优于拉米夫定，无论是组织学改善还是病毒控制以及ALT复常率，恩替卡韦对于拉米夫定失效的患者治疗48周时，因耐药出现病毒学反弹的比例仅为1％。 恩替卡韦为环氧羟碳脱氧鸟苷结构，具有强效的选择性抗乙肝病毒作用，但对HIV无影响，也不抑制人类线粒体γ聚合酶。恩替卡韦作用于乙肝病毒DNA复制有3个步骤：启动、反转录和DNA依赖的合成。 治疗48周的组织学改善情况： 初治乙肝患者：治疗48周时，恩替卡韦治疗的HBeAg阳性初治患者组织学改善率明显优于拉米夫定组，分别为72％和62％，P=0.008 5。HBeAg阴性初治患者的组织学改善率分别为恩替卡韦70％和拉米夫定61％(P=0.014.3)。 拉米夫定失效的HBeAg阳性患者：在拉米夫定失效的HBeAg阳性患者中，恩替卡韦治疗组的组织学改善也同样显著优于拉米夫定组(55％：28％，P＜0.001)并且达到联合疗效终点的患者比例(bDNA检测HBV DNA＜0.7MEq／ml和ALT＜125×ULN,也明显优于拉米夫定组55％：4％，P≤0.000 1)。 在HBeAg阳性初治、HBeAg阴性初治患者以及拉米夫定失效的患者中，恩替卡韦治疗的平均HBV DNA下降幅度明显大于拉米夫定(P＜0.000 1)，下降均值均超过5log10。在整个48周治疗期间，3项临床试验中，恩替卡韦治疗组的HBV DNA＜400copies／ml的患者比例均始终高于拉米夫定组(P＜0.000 1)。这些结果说明，恩替卡韦的治疗能够获得更为有效的病毒学控制，有效降低病毒载量。 在HBeAg阳性初治患者中，恩替卡韦治疗48周时，ALT复常率为68％，明显高于拉米夫定治疗组的60％(P=0.05)；在HBeAg阴性初治患者中的ALT复常率，恩替卡韦组也显著高于拉米夫定组(78％：71％，P＜0.05)。对于拉米夫定失效的HBeAg阳性患者，恩替卡韦治疗同样有效，ALT复常率达61％，而拉米夫定组仅为15％，P＜0.000 1。 48周时，恩替卡韦治疗的HBeAg阳性初治患者HBeAg血清转换率为21％，略高于拉米夫定组的18％，P=0.33；在拉米夫定失效的HBeAg阳性患者中与拉米夫定相比HBeAg血清转换率也有增高的趋势(8％：3％，P=0.06)。 恩替卡韦的Ⅲ期临床试验一致显示了恩替卡韦针对初治患者或者拉米夫定失效的患者的良好临床疗效，在组织学、病毒学、生化学等各项指标的改善上均明显优于拉米夫定。同时结果显示，恩替卡韦具有良好的安全性和耐受性，并且其安全性并未随剂量和治疗人群的变化而改变。而对于拉米夫定失效的患者治疗48周时因耐药出现病毒学反弹的比例也仅为1％。这些临床研究结果使恩替卡韦成为非常有前途的抗病毒药物，为临床应用提供了新选择。
目前我国乙肝抗病毒治疗的经验主要来自干扰素和拉米夫定。干扰素的疗程比较确定，在获得有效应答的情况下，一个疗程需要半年至1年，如果日后肝功能稳定，应答持久，可以获得长期效益；如果病情不稳定，可以考虑再次使用。拉米夫定的疗程须视患者的应答情况而做调整，一旦选择使用拉米夫定治疗，必须做好长期使用、不能擅自停药的思想准备。关于干扰素，除刚刚上市的长效干扰素(聚乙二醇化干扰素)还有待积累临床数据外，其疗程、疗效以及不良反应基本阐明。拉米夫定则仍留有较多的争议和探讨余地，拉米夫定的优势是患者的治疗应答率高，完全无应答的患者比例较低，但未达到血清转换的患者在终止拉米夫定治疗后有较高的复发率。因此，除了那些已经出现乙肝“大三阳”转为乙肝“小三阳”，并且乙肝病毒DNA持续阴性1年以上时间的患者，可以考虑停止治疗外，其他患者都需要长期连续应用拉米夫定治疗持续抑制病毒复制，即便是使用过程中，出现病毒变异和耐药情况，也不能擅自停药，可以联合或由其他有效抗病毒药物替代。 当前抗病毒治疗公认的治疗终点是乙肝“大三阳”患者治疗6个月后，在两次测量下均出现了乙肝病毒e抗原和e抗体转换，并且乙肝病毒DNA持续阴性，而对于HBeAg阴性(乙肝“小三阳”)合并乙肝病毒DNA阳性患者的治疗终点尚不明确，一般主张这些患者的疗程应该在3年之上。 但对于未达到治疗终点的病人的停药时机选择仍存在诸多争议。2003年亚太乙肝治疗共识认为，对于那些服用拉米夫定一年后HBeAg仍阳性的病人，需根据病人的临床及病毒学反应和疾病的严重程度做个体化分析后才决定停药或继续治疗。对于HBeAg阴性的病人，还无法确定理想的疗程，需根据病人的临床应答和肝病的严重程度来决定治疗终点。美国肝病学会则基于近年来的临床研究数据，在2004年刚刚颁布的乙肝治疗共识中首次提到了长期抗病毒治疗，特别是在失代偿或移植后病人中，应该坚持长期抗病毒治疗。 由此可见，抗病毒治疗的疗程，特别是核苷类治疗的疗程确实是一个难以下定论的问题，迄今为止，诸多肝病学术权威机构对此并未发表和颁布统一的意见，要求一切由临床医生根据具体情况来权衡抉择，这实际加大了用药的随意性和风险性。这也从另一方面反应了长期抗病毒治疗肯定存在优势，也有难以回避的问题。我国1999年正式批准拉米夫定上市，迄今为止，大约有20万的乙肝患者使用了拉米夫定，目前面临的实际情况就是何时能够停药的问题，这既包括疗效好的患者，也包括了那些疗效不理想的患者，无论谁停药，都有可能发生病情反弹，在没有更好的抗病毒上市前，正在服用拉米夫定治疗乙肝的患者最好不要擅自停药。 随着临床研究的深入进行，核苷类似物长期治疗的疗效以及面临的问题也渐为清晰。在乙肝病毒e抗原阳性慢性乙肝患者中，全球多中心试验显示拉米夫定长期治疗（3年以上）能显著增加e抗原血清转阴率，维持肝功能的长期稳定。即将上市的核苷类似物阿德福韦，对于服用拉米夫定引起乙肝病毒变异的突变株依然有效，但是阿德福韦一旦使用，依然是不能随意停药，停药后引起的后果也可能相当严重。
阿德福韦二匹伏酯(阿德福韦酯)是阿德福韦的前体，对乙型肝炎病毒(主要针对乙肝病毒HBV)具有较强的抗病毒活性。阿德福韦酯10mg／日治疗48周，对HBeAg阳性(乙肝“大三阳”)或阴性(乙肝“小三阳”)的慢性乙肝患者均有效。近来发现，使用阿德福韦酯治疗HBeAg阴性的慢性乙肝患者3年，其疗效仍可维持。该药可有效治疗乙肝病毒引起的代偿或失代偿性慢性肝病，并对肝移植前后出现拉米夫定耐药的患者同样有效，治疗乙肝的适应证范围比干扰素和拉米夫定都要广泛。即使在长达3年的长期治疗中，阿德福韦酯也具有良好的耐受性和安全性，出现病毒的耐药率低。以上特点使阿德福韦酯成为目前治疗慢性乙肝病毒感染的重要药物，并是慢性乙肝相关病患者长期维持治疗的较为理想的选择。 阿德福韦酯的耐药突变发生率非常低，在所有接受阿德福韦酯治疗的慢性乙肝病毒感染者中，耐药突变的累计发生率在48周为0％、96周为16%～3％、144周后为39％，若只计算HBeAg阴性的慢性乙肝患者，其耐药突变发生率在144周后为59％。 临床疗效：在多项针对不同类型慢性乙肝患者的随机、双盲或开放性研究中，评估了阿德福韦酯单用或其他治疗药物的临床疗效。研究中多采用阿德福韦酯10mg，每日1次给药，最为合适，不良反应较少，疗效显著，如果剂量过大，30mg／日，带来的治疗效应并未进一步提高，但出现肾损害的危险却增加了，故治疗慢性乙肝的推荐和批准剂量为10mg／次，1次／日。阿德福韦酯具有良好的耐受性和安全性。现已证实，采用目前的推荐剂量(10mg／日)即使治疗3年，其产生肾毒性的危险性也很低。 适应证：无论是乙肝“大三阳”还是乙肝“小三阳”，只要乙肝病毒DNA阳性，血清转氨酶水平升高，阿德福韦酯即可作为一线药物使用，相当一部分长期服用拉米夫定治疗乙肝，出现了病毒变异和耐药，病情反复的患者，适合使用阿德福韦酯替换治疗。如果患者肝功能正常，但是肝穿组织学检查提示肝脏组织仍有明显炎症者，也可以使用阿德福韦酯。阿德福韦酯还可用于代偿期或失代偿期的肝硬化患者(乙肝病毒复制指标阳性)的抗病毒治疗。乙肝病毒感染的肝移植患者也可使用阿德福韦酯进行预防再感染治疗。 阿德福韦酯的研发成功为广大乙肝患者提供了一个治疗乙肝病毒感染的重要药物。口服阿德福韦酯10mg／日，可以安全、有效治疗各型慢性乙肝患者，且耐受性好。目前也已证实，阿德福韦酯对乙肝病毒野生株、前C区变异株、拉米夫定耐药株，以及各种基因型的乙肝病毒感染均有效。鉴于目前可供选择的所有抗病毒药物(包括α干扰素、拉米夫定和阿德福韦酯)只能使少部分慢性乙肝患者在停药后获得持久疗效，绝大多数(70％～80％或以上)患者最终都需要采用具有良好耐受性及安全性的抗病毒药物进行长期维持缓解，并预防肝纤维化加重。虽然拉米夫定安全、有效、耐受性好且价格相对低廉，但因其耐药发生率逐年增加，进而出现病毒血浓度增高、生化指标反跳，并最终使肝脏组织学受到不良影响，而使其长期疗效受限。另一方面，阿德福韦酯的价格和拉米夫定相差不多，但它同样具有更加良好的安全性和耐受性，治疗后能获得长期的病毒抑制、维持生化指标正常和肝脏组织学改善、加上病毒耐药出现晚且发生率低(如HBeAg阴性患者中所见)，使得阿德福韦酯成为治疗乙肝病毒感染的重要药物，是慢性乙肝相关肝病长期治疗的一个很好选择。
依照目前的医学水平，彻底治愈慢性乙肝，非常困难，仅有极少数患者通过正确的治疗，达到彻底治愈，有相当一部分患者通过正确的治疗有望达到基本治愈，那么，彻底治愈与基本治愈是怎么回事?两者又可区别?怎样才能达到彻底治愈或基本治愈呢? 1乙肝治愈的标准是什么 （1)彻底治愈：通过正确的治疗，患者抽血化验检查肝功系列指标完全正常，乙肝病毒系列指标出现乙肝病毒DNA、乙肝病毒表面抗原、e抗原转阴，肝穿刺组织免疫组化检查乙肝病毒核心抗原、表面抗原消失，这样的结果保持2年以上时间。 (2)基本治愈：通过正确的治疗，患者抽血化验检查肝功能系列指标完全正常，乙肝病毒系列指标出现乙肝病毒DNA、e抗原转阴并出现e抗原与e抗体的血清学转换(乙肝“大三阳”转为“小三阳”)，肝穿刺组织免疫组化检查乙肝病毒核心抗原消失，这样的结果保持2年以上时间。 2目前能够达到的治疗水平 (1)有极少数(8％以下)患者能够达到彻底治愈。我国乙肝难以彻底治愈主要有以下几种原因：我国乙肝病毒感染以母婴传播为主，易形成慢性携带，围生期感染者与成人感染者相比，更易形成慢性免疫耐受，抗病毒治疗疗效欠佳。现有的抗乙肝病毒药物只能抑制而非清除病毒，其复制中间体——共价闭合环状DNA(cccDNA)，可长期存在，起着病毒“发动机”的作用，目前各种药物尚难彻底摧毁这个“发动机”。 (2)有相当一部分(约30％)患者可以达到基本治愈。这部分患者病毒复制指标转阴，肝功正常，肝组织中病毒核心抗原也已消失，病理检查肝脏组织炎症轻微或静止，这也相当不错，乙肝病毒仅有表面抗原为阳性，传染性几乎没有，病情进展基本阻断。发生肝硬化或肝癌的概率大大减少。 (3)绝大多数(70％以上)的患者可以通过积极正确的治疗，减缓病情进展速度，获得临床改善。即便是没有达到以上两种治愈标准，积极地治疗也可以换回积极的成果，治疗期间和治疗后的数年里，患者肝功保持平稳，病毒复制指标转阴，这段时间里，患者病情稳定，赢得或是等待下一步更好的药物问世。 3怎样才能达到治愈标准 (1)把握好治疗时机：当乙肝患者化验检查出现丙氨酸转移酶增高，最好为正常上限的2倍以上，10倍以下时，乙肝病毒复制指标(乙肝病毒DNA、乙肝病毒e抗原)为阳性，肝功能处于代偿阶段，此时为乙肝的最佳治疗时机。 (2)正确合理使用药物：目前上市的抗乙肝病毒药物为核苷类似物和干扰素，核苷类似物包括拉米夫定、阿德福韦和恩替卡韦3种，它们都有强大的抑制病毒作用；长效干扰素(聚乙二醇干扰素)的疗效远远超过传统干扰素，个别病例达到了彻底治愈的标准；免疫增强剂如胸腺素α1已被证实可提高抗乙肝病毒疗效。 (3)患者一定要认真执行治疗方案：抗病毒治疗一旦起步，患者的依从性是确保治疗成败的决定性因素之一，由于抗病毒治疗时间漫长，患者的毅力和耐力至关重要，千万不能擅自停药，终止治疗，不能三心二意，频繁更换药物，有什么想法，首先要与专家进行沟通，专家也要本着认真负责的态度，做好治疗期间的解释和疏导工作，并且努力解决好治疗过程中有可能发生的不测。 因此，应当让医生和患者均认识到，虽然当前有关慢性乙肝的治疗尚无特效药，但有效药物不断出现，可互相补充，只要医患密切配合积极治疗，最终是有益于疾病康复的。
抗病毒是乙肝治疗的核心问题和关键措施，只有乙肝病毒得以彻底清除，机体才能免受乙肝病毒的袭扰，肝脏才能在正常环境中工作。目前较为公认的抗病毒治疗药物和方法是干扰素联合免疫增强剂(如胸腺素、胸腺喷丁等)，或干扰素联合核苷类抗病毒药物(如拉米夫定、泛昔洛韦、阿地福韦等)，但是并非每一个乙肝患者都能够进行抗病毒治疗，进行抗病毒治疗必须具备两个硬性条件：一是患者完全符合抗病毒治疗的适应证；二是患者一定有足够的经济条件。如果患者不符合抗病毒适应证，如失代偿期肝硬化或高黄疸病人及乙肝病毒携带者等等，不能硬性使用；如果患者家庭经济状况不佳，也不必勉强使用抗病毒药物。那么乙肝患者不能抗病毒治疗时该怎么办呢?①如果患者处于病毒携带状态，此时不宜进行抗病毒治疗，患者病毒虽然处于复制或静止状态，由于机体免疫处于麻痹耐受阶段，肝脏病变很轻甚至没有，此时无论采取怎样的抗病毒治疗，机体都不会产生应答，所以病毒携带状态并非抗病毒治疗的时机。此时患者应该定期复查，动态了解肝功能系列的变化，切忌乱用药，保持良好的生活习惯，忌酒、防止过度劳累，积极预防其他传染病，如果病情始终处于病毒携带状态，患者的生活和学习都可以照常进行，如果定期复查时发现肝功能出现异常，转氨酶升高，应该考虑抗病毒治疗。②如果患者肝功能严重异常，或处于失代偿阶段，如重型肝炎、肝硬化腹水等，这些情况下最好不要进行抗病毒治疗，治疗需要分清轻重缓急，此时集中一切力量，解决危及生命的并发症，稳定病情，恢复肝功能，抗病毒治疗并非当务之急，硬性使用，可能适得其反，病情越来越重。③如果患者处于抗病毒的最佳时机，但是由于经费有限，无力承担高昂的抗病毒治疗经费，此时可以使用一些经济实用的治疗方法，目前有不少中药制剂被证实有一定的抗病毒作用，它们相对价廉物美，如苦参素注射液、左旋咪唑涂布剂、复方黄芪颗粒等，对于病毒携带者，有专家建议可以使用潘生丁联合基因工程乙肝疫苗的方法尝试治疗。
乙肝孕妇抗病毒治疗不同于一般慢性乙肝患者的治疗，需要格外谨慎，目前可供临床使用的乙肝抗病毒药物可以分为干扰素类和核苷类抗病毒药物，由于干扰素对于造血、神经等系统都有不同程度的不良反应，因此决不能用于治疗乙肝孕妇，妊娠是干扰素治疗的绝对禁忌证。至于核苷类抗病毒药物，目前投放市场的有拉米夫定、恩替卡韦和阿德福韦酯三种，这三种抗病毒药物都属于C类药品。C类分级的定义是：动物研究证明药物对胎儿有危害性，或尚无对照的妊娠妇女研究，或尚未对妊娠妇女及动物进行研究。本类药物只有在权衡对孕妇的益处大于对胎儿的危害之后，方可使用。核苷类抗病毒药物在进行遗传毒性研究时发现，有一定的致突变作用，他们可能会诱导染色体畸变；在进行生殖毒性研究时，大剂量使用，有一定的胚胎毒性和胚胎畸形作用。核苷类抗病毒药物对于发育中的人类胚胎的危险性尚不明确，所以使用核苷类药物进行抗病毒治疗的育龄妇女要采取有效的避孕措施。哺乳期妇女，由于乳汁中可能含有药物成分，因此哺乳期妇女，最好先不用这类药物。一般性慢性乙肝，病情不重，可以先进行一些基本的保肝治疗，肝功能正常后就可以怀孕，待新生儿出生后，过了哺乳期，再考虑抗病毒治疗不迟。如果乙肝孕妇在怀孕期间肝炎突然暴发，乙肝病毒检测提示病毒复制活跃，可以在保肝防止肝坏死的同时，使用核苷类抗病毒药物，此时要求抗病毒治疗的快速应答，首选药物为恩替卡韦和拉米夫定，但是继续妊娠，胎儿生长质量有问题，最好终止妊娠，任何孕妇无论在何种情况下进行抗病毒治疗都需慎重对待，医师需要向患者详细交代病情和用药的利弊，在患者签署知情同意书的情况下用药。
乙肝病毒携带者人数众多，身体没有明显不适，能够正常上学或工作，反复检查肝功始终正常。目前如何对待和处理乙肝病毒携带者，尚无统一定论，有人主张治疗，有人不主张治疗，到底该怎样?病毒携带者是一个庞大和复杂的群体，对于他们一定要明辨轻重，区别对待，不可千篇一律和盲目草率。大样本肝穿结果调查显示乙肝病毒携带者绝大多数肝组织都存在程度不一的炎症改变，有个别的已经进展为肝硬化，所以对于乙肝病毒携带者万不可掉以轻心。乙肝病毒携带者应该首先明确自己肝脏组织的实际情况，之后再制定出应对措施。病毒携带者需要首先到正规的大医院检查肝功系列指标、乙肝病毒五项指标(乙肝“两对半”)和乙肝病毒脱氧核糖核酸(HBV DNA)等，有条件者最好做肝穿刺，进行肝组织学检查，了解肝组织炎症和纤维化程度。一般来说，乙肝病毒携带者进行详细检查后，可以出现以下几种情况，应对措施也有所不同。 (1)肝功系列指标全部正常，乙肝病毒e抗原为阴性(乙肝“小三阳”)，乙肝病毒脱氧核糖核酸为阴性，肝组织学检查提示肝脏没有明显炎症或仅有轻微的非特异性反应性炎症，没有肝纤维化情况，此时可以不用药物治疗，重点加强体质锻炼，注意饮食调节，使用中医食疗，如适当多食香菇、木耳、大枣、银杏、枸杞子等。 (2)肝功系列指标正常，乙肝病毒e抗原阳性(乙肝“大三阳”)，乙肝病毒脱氧核酸为阳性，肝组织学检查提示肝组织存在活动性炎症，此时应该使用抗病毒药物，如拉米夫定、阿德福韦、苦参素等。中药可从增强机体免疫能力(即培扶正气)，清除湿热毒邪(驱除病邪)，活血化瘀三方面入手，进行调理。一是由于病毒携带者本身往往存在着机体免疫功能紊乱，尤以细胞免疫功能低下有关，此时可以应用培扶正气的方法，中药可以选择一些补益气血药物，如：黄芪、女贞子、玄参、枸杞子、薏苡仁等。二是由于病毒携带者在组织病理学检查发现肝脏有不同程度的灶性炎症，肝细胞变性、坏死等，与中医病因“湿热未尽”有一定关系，中药选用一些清热解毒之品，如：败酱草、白花蛇舌草、金银花、蒲公英、地丁、大黄、茵陈等清热化湿，消除炎症，改善肝细胞代谢。三是病毒携带者常有不同程度的肝血流量低下，微循环障碍，与中医病因“久病多瘀”有关，中药选用：丹参、赤芍、桃仁、当归、鸡血藤、三七粉等活血化瘀药，能改善肝血流量和微循环障碍，有利于肝功能恢复。 (3)乙肝病毒携带者一旦出现肝功异常，标志着病情从潜伏状态发展为显性发病状态。病毒携带者出现肝功系列指标异常，如转氨酶、胆红素升高等，乙肝“大三阳”，乙肝病毒脱氧核糖核酸为阳性，肝组织学检查提示肝组织存在活动性炎症，此时是抗病毒治疗的最佳时机，可以使用干扰素、拉米夫定、苦参素、胸腺素等。中药可以按照上述三方面用药，同时加强抗病毒中药的使用力度，如重用白花蛇舌草、苦味叶下株、虎杖等。 (4)如果肝组织学检查提示存在不同程度的肝纤维化情况，应该酌情给予抗肝纤维化治疗，如中成药复方鳖甲软肝片、大黄虫丸、心肝宝等。中药汤剂可以使用丹参、赤芍、鳖甲、桃仁、葛根、茜草、豨莶草等。
于某，15年前在一次偶然的查体时，发现乙肝表面抗原(俗称“澳抗”)为阳性，但当时自我感觉并无不适，肝功检查也都正常，医生诊断为“健康带菌者”，暂时可以不用治疗，但是于某总觉得心中不安，不治哪行，听说这病时间长了，就会发展成肝硬化，还是抓紧时间治疗为好，打那以后，于某只要听说什么地方有“好药”、什么时候又出了“新药”，都不惜代价去尝试一番，他先后使用过乙肝免疫核糖核酸、白介素2、聚肌胞、膦甲酸、阿昔洛韦、干扰素、胸腺喷丁、胸腺素等西药，服用的各种中药更是不计其数，已经花去人民币30多万元，但是病情一点也没有好转，反而越来越重，现在已是肝硬化晚期合并有大量腹水，住进了医院，听说最近又出了一种叫“拉米夫定”的新药，于某又心动起来，想再试试看，于某用药的历史几乎就是近年乙肝药物的发展史，他是这些药物的历史见证人，也是这些药物的“试验品”，伴随着这些药物的兴衰，他的病情却在逐渐恶化，从一个病毒携带者演变成晚期肝硬化，到底是怎么回事?难道这些药物有什么问题吗?其实药物本身没有什么过错，只是患者治病心切，误以为新药就一定是好药，不管其是否适合于自己使用，就盲目使用起来。新药不等于好药，患者不能片面追求乙肝“新特”药物，以下简要阐述其原因： 1新药的来龙去脉 (1)进口药物主要包括抗病毒药物和免疫增强剂两大类，抗病毒药物包括核苷类、非核苷类和蛋白酶抑制剂3类，其抗病毒效应具有广谱、非特异性、副作用较大等特点，这类药物通过链终止、抑制病毒DNA聚合酶、抑制病毒反转录酶等方式起到抗病毒作用，对于疱疹病毒、流感病毒、腺病毒、肠病毒等病毒种类都有抑制或直接灭活作用，在实验和临床研究中，偶然发现其中一些抗病毒药物对于乙肝病毒有抑制作用，部分药物经过临床初步验证后，在国外小规模投放市场观察，如阿糖腺苷、阿昔洛韦苷、泛昔洛韦、拉米夫定、膦甲酸等，这些药物在国外使用初期，一般都有较为明显的抗乙肝病毒作用，诸多资料、文献报道，科研论文提示疗效相当显著，我国通过药检局批准合法进口，虽然价格昂贵，但是由于我国乙肝患者众多，治疗迫在眉睫，也步国外后尘，投放市场，但是用过一段时间后，发现有些疗效有限，且副作用较大(骨髓抑制、肾毒性、神经毒性等)，国外逐渐开始淘汰或禁用于乙肝治疗，我国虽无禁令，但部分药物现也基本不用了。另一类是免疫调节剂，主要是通过增强、促进和调节机体免疫功能起到抗病毒作用，包括干扰素、干扰素诱导剂(聚肌胞、白细胞介素2、胸腺素、免疫核糖核酸、转移因子植物多糖、左旋咪唑等)，这些药物也非治疗乙肝专用，所有机体免疫功能低下者或是肿瘤患者都可以使用，并无直接杀灭或清除乙肝病毒的作用，因此，治疗中也只是一种辅助手段而已。上述诸多药物一般都是隆重登场，在临床治疗上火上几把，到最后几乎所有的权威资料得出一致的看法：疗效尚难以令人满意。虽无禁令，可是事到如今，有些药物的确快要销声匿迹了。 (2)众多的中药制剂。与西药相比，中药制剂研制周期短、投放市场快，中药制剂来源于在临床广泛使用的、无穷无尽的单味中药或辨证复方，但能够成为新药，获得批号，投放市场，尚需许多过程，包括一二期临床要求的完整病历统计、药理、药化、药效、毒理、动物实验等详细材料，过五关、斩六将后方能脱颖而出，获得批号的药物有地方和中央两种，如吉卫药准字(某年)第几号，表示由吉林省卫生部门批准的药物；卫药准字、国药准字等表示由国家卫生部批准。即便是这样，每年都会有许多乙肝中药制剂获得批准文号，进入市场。这些药物和西药相比，几乎没有副作用，但是都不能算作是特效药物，多为治疗乙肝的辅助性药物。有一定效果但又解决不了根本问题——彻底清除乙肝病毒，因此这些中药制剂想要站稳市场，只好加大广告力度以及其他促销手段，这些工作做得好的，用量就大一些，反之用者就少，有的新药获得批准问世才没几年，现在就已极少听说了。 2新药仍然带有试验性质进口药物获得批准投放国内市场，或是中药制剂获得批号进入临床合法使用，都不意味着它们就是治疗乙肝的“新特”药物，疗效有待大样本数的进一步验证，远期疗效有待观察，毒副作用有待进一步考察，刚一投放市场的药物有时只进行了Ⅱ期临床的数十例完整病例的观察，很难说大样本数的结果会怎样，根据新药的有关规定，成熟的新药还需进行Ⅲ期及Ⅳ期的临床试验，只有经过Ⅳ期大样本的临床研究后，才能最终认定新药的优劣。一些进口抗病毒药物长期观察，用于治疗我国乙肝患者，疗效不佳，抑或毒副作用太大，现已基本淘汰。国产药物也是如此，上百种的各种中药制剂，临床实践中证实疗效确实显著的也并不多见，一些药物逐渐自然淘汰，临床实践成为检验这些药物实际疗效的惟一标准。无论是西药还是中药，获得准字号，投放市场，经过一段时期考察后，发现存在诸多问题，而最终被迫停用、禁用者，不在少数，因此，每一个积极尝试使用新药者，都会是这种新药的“实验品”，为严格观察新药的长期疗效和毒副作用，受试者应建立完整的资料档案，以供日后综合评定和判断新药的优劣。 3新药有其严格的适应证任何一种新药都有其严格适应证，患者病情符合适应证，用则有效，反之不仅是白花钱，有可能带来许多负面作用，从目前实际情况看，我国治疗乙肝的确存在“赶潮”现象，一个新药一旦问世，加之宣传力度较大，患者往往一哄而上，纷纷踊跃尝试，由于种种原因，医院、医生也很难把好合理用药这一关，待患者用了一阵后，发现疗效不佳，失望之时，可能又有新的药物投放市场，患者再次燃起希望，在一次次希望和失望交替之后，病情也逐渐恶化。乙肝用药必须要严格按照其适应证进行，例如西药干扰素，最佳适应证是治疗前转氨酶水平较高(超过正常值2～5倍）、病程短、非家族性传播、无肝硬化存在者，而实际上不少的病毒携带者、甚至于活动性肝硬化患者都在使用，这样很难确保疗效。中药制剂也是如此，每一种中药制剂都有其功能与主治，一种中药适合于某一个或几个中医辨证分型，符合这些辨证分型者，用之有效，反之无效或有害，如草仙乙肝胶囊适合于湿邪困脾、肝胆湿热证型，符合这两种情况的患者可用，其他证型，如气滞血瘀、肝肾阴虚等，不宜使用，因此，患者若想使用新药，也应先去正规、权威的医院，在有经验的中、西医师指导下合理使用。 4新药疗效非常有限即便是患者完全适合于新药的适应证，治疗做到了对症下药，乙肝新药所能起到的作用也是及其有限的。主要原因是： (1)治疗乙肝的核心问题就是要彻底清除乙肝病毒，但是从目前情况看，无论什么新药都没有很好地解决这一难题，以目前较为公认的抗病毒药物拉米夫定、干扰素为例，其只能抑制乙肝病毒的复制，从而缓解乙肝的炎症活动性，对于整合后的病毒无作用，对于乙肝病毒核心成分超螺旋共价闭合环脱氧核糖核酸(cccDNA)也无作用，故停药后cccDNA又重新成为病毒复制的模板，乙肝病毒又会活跃复制起来，靠药物长期抑制病毒复制，只是一个权宜之计，短期管用，不能停药。 (2)乙肝患者如果完全符合某种抗病毒新药的适应证，使用1个完整疗程后，获得完全效应的几率也只有30％～40％，其余病例也只能获得部分效应，还有相当一部分没有任何积极效应。获得完全效应或部分效应后，并非可以长久稳定，病情有可能复发。 (3)我国乙肝患者有其自身的特点，这些特点决定了，用于治疗洋人有效的药物，治疗我国乙肝患者，可能就没有什么效果，我国乙肝患者多来自于家族性的垂直传播，婴幼儿期感染者也相当众多，从小就感染病毒，机体免疫系统、免疫识别能力都不成熟，一旦感染病毒极易产生免疫耐受及基因整合现象；另外，我国乙肝患者乙肝病毒基因变异的情况也极为普遍，上述一些难题的最终解决，尚需时日。 (4）中药以及其制剂虽多，在治疗乙肝方面，取得不少的成果。如降酶、降黄、免疫调节、抗肝纤维化等，但是这些治疗都是辅助性的、并非决定性的，可以说“治标”有法，但是如果把治疗目标定在彻底清除乙肝病毒这一“治本”要求上，中药制剂尚无突破。 5新药试用的同时可带来许多新的问题 (1)不良反应。使用干扰素后的不良反应较多，例如发热、疲乏、疼痛、脱发、精神症状、骨髓抑制；白细胞、血小板降低；诱发甲状腺功能亢进；诱发或加重糖尿病；诱发自身免疫现象等。 (2)疗程遥遥无期。由于目前各种有效的新药对于乙肝病毒仅能起到抑制作用，用药期间，病毒遭受强烈的抑制，但是并非被消灭，一旦停药，即可故态萌发，使治疗前功尽弃。 (3)病毒变异。使用干扰素和拉米夫定均可引起乙肝病毒变异，尤其是使用拉米夫定后，产生的YMDD变异，比较常见，病毒变异株的出现有可能加重病情或使治疗效果明显降低。 (4)停药后，病情突然加剧甚至于恶化。使用拉米夫定停药后，出现的肝功波动，甚至于恶化，越来越受到关注，乃至于出现了“拉米夫定撤药后肝炎”这样一个新型肝炎专业术语，使用拉米夫定获得显效（乙肝病毒e抗原消失，肝功复常等)，停药后7%～19％的病例病情会加剧，甚至进入失代偿。 6新药昂贵的价格让绝大多数百姓望而却步几乎所有的中西新药价格都十分昂贵，推广使用是比较困难的，使用新药几乎成为少数人的“专利”，多数人无力承担或是只能“浅尝辄止”，例如目前比较时兴的抗病毒药物联合免疫调节剂的治疗方法，干扰素或拉米夫定联合转移因子或胸腺素，1个完整疗程需要数万元人民币，这些投入也只能保证少数患者取得完全效应，多数患者可能没有明显效果，即便是取得效果的患者，也很可能来年病情再次反复，这样又被迫再用1个疗程，这样循环往复用药，谁受得了，对于乙肝这种尚无根治办法的疾病，用药可能是长期的任务，这就意味着投资也是长期的，不会是一劳永逸的，因此，乙肝患者用药不能追赶时髦，而应精打细算，把钱用在刀刃上。 7.千万要冷静对待“广告新药”某些患者使用新药往往是被许多出现在媒体中的广告宣传所诱导，轻信其言，盲目使用的。乙肝患者千万不能轻信其宣传，追求这种时髦，治病只有一个场所，那就是国家的正规医院。 多少新药在其问世的时候，都是轰动一时，都被说成是新特药物，冠以“攻克”、“克星”“突破”等字眼，让乙肝患者抱以厚望，但最终的结果却总是令某些患者失望，新药这一批隆重上市，另一批却偃旗息鼓，悄然消失；患者乘兴而来，败兴而归，钱是花出去了，病却没有看好。所以治疗乙肝，千万不能追赶时髦，新药并不等于就是好药，治疗原则是“三分治，七分养”，就是说把调养放在首位，用药放在次席。调养包括：心理调控、饮食治疗、休闲锻炼、情趣培养、劳逸结合等。用药应该少而精、价廉而物美，用药即要有效，还要安全，具体如何治疗，应在权威医院、正规医院的医生指导下进行。
慢性乙肝需要长期治疗，治疗的首要目标是：清除或永久性抑制乙肝病毒，阻止疾病向肝硬化、肝癌进展。因此，抗病毒是乙肝治疗的核心和关键。根据中华医学会肝病专业委员会进行的全国范围的一项调查显示，只有18％的符合抗病毒治疗的乙肝患者进行了抗病毒治疗。而在18％接受抗病毒治疗的乙肝患者之中又能有多少患者能够善始善终，将抗病毒治疗进行到底呢?我们随机调查了我院门诊和病房的236名曾经进行过抗病毒治疗的乙肝患者，调查结果令我们大为震惊：其中只有99人认真坚持了一个完整疗程的抗病毒治疗，约占抗病毒治疗患者的42％，也就是说一多半进行抗病毒治疗的乙肝患者都没有将抗病毒治疗进行到底，抗病毒治疗最终半途而废，是什么原因导致好不容易选择了正确的治疗方案的乙肝患者，最终不能善始善终呢? 1患者擅做主张，终止治疗 患者自行停止服用核苷类抗病毒药物（拉米夫定、阿德福韦等)是最常见的一类现象，由于核苷类抗病毒药物使用疗程漫长，使用过程中身体没有明显不适，抑制病毒速度较快，见效快，这样患者容易麻痹大意，容易自行停药，一旦停药，1个月后病情可能再次反弹，招来麻烦。有的患者这山望着那山高，一会儿用这个药，一会儿又用那个药，正在使用拉米夫定治疗过程中，听说出了更好的新药阿德福韦和恩替卡韦，急忙又换成这些新药，没过多久又听说长效干扰素不错，又换成长效干扰素，来回折腾，难有固定的方案；有的患者六神无主，疑虑重重，听说自己正在使用的这种抗病毒药物有这样或那样的缺陷，就想换成别的药物；有的患者勉勉强强同意进行抗病毒治疗，但是心中总感觉不踏实，只要稍有风吹草动，就会停止治疗，例如旁人的“指点”；自身不良感觉等。患者的依从能力是整个抗病毒治疗方案实施的决定性因素，如果患者不能认真履行治疗方案，治疗就会前功尽弃。 2药物带来的不良反应难以克服，不得不终止治疗 (1)使用干扰素可能会出现严重的流感样症候群：表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛和乏力等，如果服用解热镇痛药，难以减轻流感样症状，治疗被迫终止。 (2)干扰素具有骨髓抑制作用：有的患者出现为外周血白细胞(中性粒细胞)和血小板减少。如中性粒细胞绝对计数≤0.75×109／L，血小板＜30×109/L，则应停药。 (3)使用抗病毒药物时出现精神异常：如抑郁、妄想症、重度焦虑等精神病症状，应及时停止治疗。 (4)抗病毒治疗可能诱导产生自身抗体和自身免疫性疾病，包括抗甲状腺抗体、抗核抗体和抗胰岛素抗体升高。部分患者可出现甲状腺疾病(甲状腺功能减退或亢进)、糖尿病、血小板减少、银屑病、白斑、类风湿关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等，严重者须停药。 (5)其他少见的不良反应：包括肾脏损害(间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等)、心血管并发症(心律失常、缺血性心脏病和心肌病等)、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等，发生上述反应时，应停止干扰素治疗。 3在某些医生干预下终止治疗乙肝患者频繁更换治疗场所和医生，由于各地、各类医生对于抗病毒治疗的意义、方法以及不良反应的应对措施认识不一，不同的医生可以凭借自己的经验和认识，更改或终止前一任医生的治疗方案，一项正在实施中的抗病毒治疗有可能因为医生之间不同的见解而半途终止。 4经费紧张被迫终止治疗不少乙肝患者在进行抗病毒之前，没有认真考虑过经费问题，采取了治一阵子再说的权宜办法，治疗一段时间后，后续的治疗经费缺乏，没有经济能力继续治疗下去，不得不终止治疗。乙肝抗病毒药物，大多价格昂贵，1个疗程下来，往往要花上1万至数万元，有的患者治疗前没有太在意钱的问题，治疗就仓促上马；有的患者原计划支出的费用出现了意外，例如联合治疗药物增加、检查费用增多、病情变化额外治疗费用增加等，使得治疗费用出现赤字，不得不终止治疗。 5疗效不佳，被迫终止治疗有的患者在治疗过程中不断化验检查乙肝病毒指标，时间过去了几个月，病毒指标定量检查纹丝不动或是反倒升高了，肝功也出现了明显异常，不得不停止原先的治疗，改变治疗方案。 6病毒发生了变异，病情突变，不得不终止治疗有的患者在进行抗病毒过程中，病毒发生了变异，病情突然加重，肝功恶化。例如使用拉米夫定的患者，在治疗过程中可以发生P基因变异，最常见的是酪氨酸蛋氨酸天门冬氨酸天门冬氨酸(YMDD)变异，即由YMDD变异为YIDD或YVDD。随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异的比例增高(第1、2、3、4年分别为14％、38％、49％和66％)，从而限制其长期应用。部分病例在发生病毒耐药变异后会出现病情加重，少数甚至发生肝功能失代偿。另外，部分患者在停用本药后，会出现HBV DNA和ALT水平升高，个别患者甚至可发生肝功能失代偿。又如使用干扰素进行抗病毒治疗，前C区和基本核心启动子的变异可产生HBeAg阴性变异株，致使病情加重，不得不终止治疗。 7.使用干扰素治疗时，可能致使一部分失代偿期肝硬化患者或自身免疫功能异常者，病情突然恶化，治疗被迫终止有些患者属于隐匿状态的肝硬化，肝功检测虽然没有太大问题，但是肝脏硬化程度较高。有的患者处于以下异常状态：妊娠、精神病史(如严重抑郁症)、未能控制的癫、未戒断的酗酒及吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病、治疗前中性粒细胞计数＜10×109/L和治疗前血小板计数＜50×109/L，这时使用干扰素治疗有可能导致病情加重。干扰素治疗的相对禁忌证还包括：甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史、未控制的糖尿病、未控制的高血压、总胆红素＞51μmol/L特别是以间接胆红素为主者。 8.轻信广告宣传，弃明投暗现在各种乙肝广告或变相的乙肝广告频繁出现在各种媒体中，由于广告宣传具有很强的煽动和欺骗性，极有可能使一部分接受正规抗病毒治疗的患者放弃原有的正确治疗方案，改投广告医院，弃明投暗，走上了错误的就医道路。
治疗乙肝是一项长期艰巨的任务，是一场“持久战”，短期和阶段性的成果不足为喜，从以往大量临床实际和资料看，不少乙肝患者经过短期的适当治疗后，往往可以达到较为满意的疗效，但是好景不长，经历一段时间的相对平稳后，病情再度波动，治疗乙肝短期效果尚可，远期疗效不佳，病情总是缠绵不愈，因此治疗乙肝应该追求长期疗效，那么，应该怎样观察乙肝治疗的远期疗效呢? 1观察多长时间为宜短期有效不能真实反映疗效，停药后病情有可能再度复发，真实的疗效应该是停药后，病情长期稳定，主观症状和客观指标都能长期保持正常，观察的时间应该在2年以上，如果治疗后2年，病情仍然稳定，才能视为真正有效。 2观察自我感觉是否一直良好需要观察2年以来，患者自我感觉怎样，包括体力、精力、食欲等，如果肝炎症状(如疲乏、纳差、肝区不适、腹胀等)不再出现，自我感觉一直良好，这是治疗有效的一个方面，自我感觉只是评价疗效的一个方面，也是最不客观的，有时自我感觉虽好，但是肝脏炎症可能持续存在，病情可能悄悄向前发展，单凭自我感觉良好是远远不够的，感觉再好，也要定期到医院化验检查客观指标。 3观察肝功能是否能够长期保持正常肝功能检查是反映肝脏损害轻重的“晴雨表”，长期肝功能正常是判断疗效的基本要求，但必须指出：检查肝功能一定要查全、查准，查全是指一定要检查肝功全项，包括酶谱系列、胆红素、蛋白系列、凝血酶原活动度等。判断乙肝病情轻重程度必须动态观察肝功能系列，如果治疗前患者病情处于重度阶段，经过治疗后，转为轻度，并且保持2年以上，可以视为显效。 4观察乙肝病毒复制指标是否长期处于阴性乙肝病毒e抗原和乙肝病毒DNA是目前常用的检查乙肝病毒复制情况的指标，如果治疗后2年内，乙肝病毒复制指标一直为阴性，证明抗病毒治疗取得显著疗效。肝功能长期保持稳定有了保障。 5观察B超等影像学检查结果是否逐渐好转有时患者感觉良好，但是肝脏病变暗中发展，到了肝硬化腹水时才被发现，因此，每半年应该检查1次B超，了解肝脏形态、肝区光点情况、脾脏大小、门静脉宽度等，了解肝脏是否有结节或条索样改变，是否有肿瘤形成。 6观察其他系列参数是否逐渐好转肝功检查正常并非完全说明肝脏就没有任何问题，有时肝功能正常，肝脏组织炎症还在慢慢进展，这种进展可以是在暗中进行的，这就要求检查肝功系列的同时，最好检查其他一些辅助指标，例如检查肝纤维化指标，以了解肝纤维化程度；检查血象情况，了解脾功能亢进状态。 7.最好能够根据前后肝穿结果判断疗效肝穿检查是判断乙肝病情好坏的最权威性检查，只是患者普遍不愿接受而已。治疗前有一次肝穿检查结果，治疗2年后再进行一次肝穿，两次肝穿结果一对比，疗效到底好坏，就会真相大白。肝穿活组织检查，可以准确判断肝脏组织炎症活动程度和肝纤维化程度，是否为早期肝硬化或是晚期肝硬化，可以得到确认。
1干扰素治疗的绝对禁忌证妊娠期间、乙肝患者有精神病史(如严重抑郁症)、未能控制的癫、未戒断的酗酒或吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病(如干燥综合征等）、失代偿期肝硬化(晚期肝硬化，有过腹水、上消化出血等并发症)、有症状的心脏病、治疗前中性粒细胞计数＜10×109/L和治疗前血小板计数＜50×109／L。所谓绝对禁忌证就是遇到以上这些情况，绝对不能使用干扰素进行治疗的，一旦硬性治疗可能会导致严重的后果，甚至于威胁到患者的生命。 2干扰素治疗的相对禁忌证甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史、未控制的糖尿病、未控制的高血压、总胆红素＞51μmol/L特别是以间接胆红素为主者。相对禁忌证是指使用干扰素治疗有可能加重原发病，所以遇到上述问题时，一定要谨慎从事，非要进行抗病毒治疗，可以首先选择核苷类药物。
乙肝患者赵某，服用拉米夫定治疗半年余，疗效不错，化验检查乙肝病毒DNA转阴，肝功能复常，身体感觉良好，于是擅自停药，过了1个多月，自觉疲乏无力，小便赤黄，到医院一查，肝功多项指标异常，乙肝病毒DNA再次转阳，病情加重，不得不住院治疗。一些乙肝患者，经过正确治疗，暂时获得较为满意的疗效，但是一旦停药，病情又会出现反复，各项检查指标再次异常；有的患者一直在治疗，没有停药，疗效起先也不错，但是过了几个月后，病情再度“反弹”。这些情况在乙肝治疗过程中非常多见，也给医患双方带来众多苦恼和麻烦，怎样才能杜绝这些情况发生呢，以下介绍一些注意事项和措施。 1连贯用药，不要擅自停药乙肝治疗不是速决战，而是持久战，乙肝的抗病毒治疗，疗程都在1年以上，没有完成整个疗程，千万不要随便停药；整个疗程结束时，一定要请专家评价疗效，确定是否需要巩固治疗或是停止治疗。 2即便是疗效明显，也不要突然停药，应该逐渐减量，稳妥停药患者经过积极治疗，肝功恢复正常，病毒指标转阴，但是有可能是暂时效应，一旦突然停药，病情又可能再度反弹，尤其是使用保肝降酶药物和抗病毒药物，疗效再好，也不要突然停药，保肝降酶药物需要逐渐减量，逐步停药，边减量，边观察，稳妥停药；抗病毒治疗疗程较长，一定要在完成整个疗程后才能考虑停药。 3停药之后，依然需要定期随访，倾听专家的指导，严格遵循生活注意事项患者病情稳定，停止治疗后，也要定期随访，密切关注病情变化，倾听专家指导意见。乙肝患者的治疗效果再好，也难以达到彻底根治。目前的治愈水平指的是临床治愈，也就是暂时治好了，并非永久性的治愈。患者潜在的问题依然存在，只要乙肝病毒没有彻底清除，病情反复的可能性就依然存在。患者在日常生活中，一定要严格遵循乙肝患者的“清规戒律”，不越雷池半步，这主要包括戒酒、起居有常、心态平和、休闲锻炼、综合营养等，稳定病情并非只靠药物，在肝炎康复过程中，调养所占的比例要比用药高，只有从生活起居、饮食、心理诸方面严格把关，一丝不苟，才能获得长期稳定的疗效。 4千万不能轻信广告的花言巧语，以免上当受骗在患者整个诊治过程中，乙肝广告就像是一个“幽灵”，时刻伴随在患者身旁，引诱患者落入陷阱，一旦患者经不住诱惑，落入陷阱，后果不堪设想。 5一朝得乙肝，终身要监测，即便是疗效再好，也有可能在未来出现病情反复乙肝可能是一种终身性疾病，绝大多数患者将在潜伏状态或病情的反复波动—稳定的动态平衡中度过，对于治疗效果要辨证看待，再好的疗效也有可能是暂时性的，有的患者已经治到血液中乙肝表面抗原转阴的程度，但是肝组织中依然残留有乙肝病毒，病情仍有可能在潜伏中慢慢向肝硬化或肝癌方向进展。可谓是树欲静而风不止，因此乙肝患者需要终身监测，定期复查，无论患者自我感觉多好，也要定期到正规医院监测，倾听专家的指导意见。 6患者一旦出现病情反弹，需要及时就诊，认真查询反弹原因，对症处理，不能懈怠乙肝患者出现病情反弹，主要表现为肝功能再次异常，病毒复制指标转阳，这预示肝脏炎症再次复发，患者需要及时就诊，重新检查，搞清病因，调整治疗方案，合理科学地开展新一轮的治疗。