慢性乙肝患者为啥要警惕消化性溃疡 陕西 韩咏霞 导 读： 肝源性溃疡与一般的消化性溃疡相比，治疗难度大、溃疡面愈合迟、治愈率低。因此，慢性肝病患者还应以预防此病为主，一旦出现胃部不适、胃灼热、腹痛等症状，应尽早做胃镜检查和钡餐透视，以便及早发现肝源性溃疡，及时进行治疗。 临床经验表明，慢性肝病患者特别是中年肝硬化患者，在其患病6年左右时易发生消化性溃疡。临床上把这种继发于肝部实质性损害的消化性溃疡叫做肝源性溃疡。 资料表明，肝源性溃疡胃溃疡，特别是多为多发性胃溃疡。肝源性溃疡与一般的消化性溃疡相比有如下几个特点：①该病患者有肝硬化病史，没有消化性溃疡的家族史。②该病患者大多有腹痛症状，但其腹痛没有规律性；而胃溃疡引起的腹痛一般发生在饱餐后，十二指肠溃疡引起的腹痛一般发生在饥饿时。③该病患者的胃灼热、反酸等症状不像一般的消化性溃疡患者那样常见。④该病患者极易发生上消化道出血等并发症。由于肝源性溃疡发生上消化道出血的出血量一般较大，因而患者往往先出现呕血症状，后出现黑便症状。而一般的消化性溃疡病患者并发上消化道出血时，通常先有黑便症状，后有呕血症状。⑤肝源性溃疡患者的幽门螺杆菌感染率比一般的消化性溃疡患者低。⑥肝源性溃疡患者的肝功能损害明显，其乙肝或丙肝的抗体多为阳性。 目前，肝源性溃疡的发病机理还不十分清楚。大多数学者认为，该病的发生不仅与胃酸——胃蛋白酶的改变、胆汁反流、内分泌功能失调、前列腺素缺乏、幽门螺杆菌感染等因素有关，还与慢性肝病患者的门静脉高压或门静脉淤血有关。慢性肝病患者发生门静脉高压时，常伴有高胃泌素血症。高胃泌素血症可使胃酸分泌过多，使幽门括约肌的张力降低，使十二指肠液反流入胃，使胃黏膜的屏障作用遭损，从而导致消化性溃疡。慢性肝病患者发生门静脉淤血时，可使胃肠黏膜出现淤血性循环障碍、水肿、供血不足、缺氧，进而形成溃疡。 因此，慢性肝病患者应警惕肝源性溃疡的发生，应积极治疗原发病、改善肝功能，降低门静脉的压力。患者一旦发生肝源性溃疡便应采取以下措施进行治疗： 1．加强对肝病的综合治疗，如进行保肝对症治疗及采用静脉输入高渗葡萄糖、维生素C、氯化钾等支持疗法治疗。 2．服用心得安，降低门脉高压。如果患者合并有高脂血症和糖尿病则不宜使用此药。 3．可选用法莫替丁、雷尼替丁、洛赛克等药物进行抑酸治疗，但不宜选用西米替丁治疗。因为西米替丁有导致肝损伤的不良反应。 4．有幽门螺杆菌感染者可选用抗幽门螺杆菌的三联疗法进行治疗。三联疗法，即用一种质子泵抑制剂或一种胶体铋剂加上克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑（或替硝唑）3种抗菌药物中的2种进行治疗的方法。 5．不宜使用对胃黏膜有损害作用的药物进行治疗，如阿司匹林、消炎痛等。 6．有上消化道出血的患者可选用善得定等止血药进行治疗。
目前尚无法彻底根治慢性乙肝这一顽疾，但是定期监测、合理用药，有可能及时发现问题，阻断或缓解病情发展，提高生活质量。 （1）慢性乙肝病程漫长，病情进展是一个由量变向质变发展的过程，量变发生在平常生活的日子里，进程隐匿，患者身体往往没有明显不适，生活和工作一切正常，这种假象往往使乙肝患者放松了警惕，忽略了定期复查和随访。 （2）乙肝病毒一旦侵入机体，往往以肝脏为“大本营”进行复制，病毒感染肝细胞核，形成共价键闭合环状DNA，这种超螺旋结构是病毒复制的模板，由于其结构稳定，并潜藏于肝细胞内，要想将它清除掉，非常困难。目前使用的抗病毒药物，如使用得当，有可能将游离在血液中的病毒清除，但是不可能清除肝细胞内的整合状态的病毒，只要一停药，肝细胞内的病毒模板又会不断复制出新的病毒，释放到血液中，因此病毒“巢穴”难以捣毁，病毒会长期潜伏，定期检查可以了解病毒的复制情况和变异情况。 （3）不要被某些“假象”所迷惑，放松了警惕。有些患者经过积极治疗，达到了某些病毒指标转阴、肝功能正常的目的，获得临床痊愈，因而放弃了随访和复查，认为自己的病全好了，没有必要再到医院看病了。这些患者表面上看是没有什么问题了，但是肝脏内的问题有可能依然存在。要知道，乙肝病毒是非常顽固和狡猾的，在遇到药物“打击”后，它会逐渐适应环境，逃避“打击”，发生各种各样的变异，使血液检查中的某些病毒复制指标不被发现，好像病毒被消灭了，麻痹患者和医生。其实，病毒改头换面后依然存在于肝脏内部，变本加厉地搞破坏，所以患者要定期复查。
慢性乙肝患者众多，病情轻重迥然不同，根据2000年9月中华医学会颁布的《病毒性肝炎防治方案》制定的病毒性肝炎诊断标准，慢性乙肝依据病情轻重，分为轻度、中度、重度和重型4个阶段。 急性乙肝病程超过半年，或原有乙肝、或乙肝病毒表面抗原携带史，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性乙肝。发病日期不明或虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析，亦可做出相应诊断。 为反映肝功能损害程度，慢性肝炎临床上可分为： (1)轻度：临床症状(疲乏无力、食欲减退、恶心、腹胀、尿黄等)、体征(肝脾大、肝区叩击痛等)轻微或缺如，肝功能指标仅1或2项轻度异常。具体如下：谷丙或谷草转氨酶40～120国际单位／升，血清胆红素17.1～342μmol／L，白蛋白大于等于35g/L，白蛋白／球蛋白比值大于14，电泳γ球蛋白小于等于21％，凝血酶原活动度大于70％，胆碱酯酶大于5.400单位／升。 (2)中度：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间，具体如下：谷丙或谷草转氨酶120～200国际单位／升，血清胆红素342～855μmol／L，清蛋白32～34g／L，清蛋白／球蛋白比值10～13，电泳γ球蛋白22％～26％，凝血酶原活动度大于60%～70％，胆碱酯酶4.500～5.400单位／升。 (3)重度：有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、血管痣（蜘蛛痣）、脾大并排除其他原因，且无门脉高压症者。具体如下：谷丙或谷草转氨酶大于200国际单位／升，血清胆红素大于855μmol／L，清蛋白小于32g／L，清蛋白／球蛋白比值小于10，电泳γ球蛋白大于等于26％，凝血酶原活动度40％～60%，胆碱酯酶小于4.500单位／升。 (4)慢性重型肝炎：其发病基础有：①慢性肝炎或肝硬化病史；②慢性乙肝病毒携带史；③无明确的肝病史及无乙肝病毒表面抗原携带史，但有慢性肝病体征(如肝掌、蜘蛛痣等)、影像学改变(如脾脏增厚等)及生化检测改变者(如丙种球蛋白升高，白／球蛋白比值下降或倒置)；肝穿检查支持慢性肝炎；④慢性乙型或丙型肝炎，或慢性乙肝病毒表面抗原携带者重叠甲型、戊型或其他肝炎病毒感染时要具体分析，应除外由甲型、戊型和其他型肝炎病毒引起的急性或亚急性重型肝炎。慢性重型肝炎起病时的临床表现同亚急性重型肝炎，随着病情发展而加重，达到重型肝炎诊断标准(凝血酶原活动度低于40%，血清胆红素大于正常值10倍)。 为便于判定疗效及估计预后，亚急性重型和慢性重型肝炎可根据其临床表现分为早、中、晚三期。①早期：符合重型肝炎的基本条件，如严重乏力及消化道症状，黄疸迅速加深，血清胆红素大于正常值10倍，凝血酶原活动度30％～40%，或经病理学证实。但未发生明显的脑病，亦出现腹水。②中期：有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水、出血倾向(出血点或瘀斑)，凝血酶原活动度30％～20％。③晚期：有难治性并发症如肝肾综合征、消化道大出血、严重出血倾向(注射部位瘀斑等)、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿，凝血酶原活动度小于20％。 B超检查结果可供慢性肝炎诊断的参考。①轻度：B超检查肝脾无明显异常改变。②中度：B超检查可见肝内回声增粗，肝脏和(或)脾脏轻度大，肝内管道(主要指肝静脉)走行多清晰，门静脉和脾静脉内径无增宽。③重度：B超检查可见肝内回声明显增粗，分布不均匀；肝表面欠光滑，边缘变钝、肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲；门静脉和脾静脉内径增宽；脾脏大；胆囊有时可见“双层征”。
1慢性乙肝 (1)乙肝病毒e抗原阳性的慢性乙肝：血清乙肝病毒表面抗原、乙肝病毒DNA和乙肝病毒e抗原阳性，抗HBe阴性，血清谷丙转氨酶持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。 (2)乙肝病毒e抗原阴性慢性乙肝：血清乙肝病毒表面抗原和乙肝病毒DNA阳性，乙肝病毒e抗原持续阴性，抗HBe阳性或阴性，血清谷丙转氨酶持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。 根据生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙肝也可进一步分为轻度、中度、重度和重型，主要判断依据是根据患者的血清胆红素、白蛋白、转氨酶和凝血酶原活动度数值。 2乙肝肝硬化 乙肝肝硬化是慢性乙肝发展的结果，肝组织学表现为弥漫性纤维化及假小叶形成，两者必须同时具备才能做出肝硬化病理诊断。 (1）代偿期肝硬化：一般属ChildPugh A级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，谷丙转氨酶和谷草转氨酶可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压症，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等。 （2）失代偿期肝硬化：一般属ChildPugh B、C级。患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白小于35g／L，胆红素大于35μmol／L，谷丙转氨酶和谷草转氨酶不同程度升高，凝血酶原活动度(PTA)小于60％。 3乙肝病毒携带者 (l)慢性乙肝病毒携带者:血清乙肝病毒表面抗原和乙肝病毒DNA阳性，乙肝病毒e抗原或抗HBe阳性，但1年内连续随访3次以上，血清谷丙转氨酶和谷草转氨酶均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。对血清乙肝病毒DNA阳性者，应动员其做肝穿检查，以便进一步确诊和进行相应治疗。 （2)非活动性乙肝病毒表面抗原携带者：血清乙肝病毒表面抗原阳性、乙肝病毒e抗原阴性、抗HBe阳性或阴性，乙肝病毒DNA检测不到(PCR法)或低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，谷丙转氨酶均在正常范围。肝组织学检查显示：Knodell肝炎活动指数(HAI)小于4分或其他的半定量计分系统病变轻微。 4隐匿性慢性乙肝血清乙肝病毒表面抗原阴性，但清血清和(或)肝组织中乙肝病毒DNA阳性，并有慢性乙肝的临床表现。患者可伴有血清抗HBs、抗HBe和(或)抗HBc阳性。另约20％隐匿性慢性乙肝患者除乙肝病毒DNA阳性外，其余乙肝病毒血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。
慢性乙肝是指感染乙肝病毒半年以上，病毒没有得到彻底清除，体内乙肝病毒潜伏或引起肝炎发病。慢性肝炎可由明确的急性乙肝演变而来：半年前有过急性黄疸型或无黄疸型肝炎发作病史，治疗或自愈不彻底，留下“祸根”潜伏下来，半年后，或多年后，再次发病。也可能从小就感染了乙肝病毒，但是一直不知道，到了中青年时，才开始发病，首次发病很像是急性肝炎，有的首次发病就已经是肝硬化了。 从目前情况看，我国现有乙肝病例，绝大多数都是慢性乙肝，这主要由于现有的乙肝患者，几乎都是自小(母体宫内、分娩时、哺乳时、学龄前感染等)感染乙肝病毒，当时由于免疫功能尚不健全和完善，病毒长驱直入，潜伏于肝脏，经过长期的免疫耐受期的沉寂后，大约到了青壮年时期，便开始发病(有的一辈子也可不发病，有的发病年龄稍早一点)。后天感染，尤其是成年人感染乙肝病毒，一般很少形成慢性化，要么引起一次急性乙肝发作，很快会自愈，乙肝病毒被彻底清除；要么感染乙肝病毒后，体内会自然动用正常的免疫防卫体系，在不知不觉中，将乙肝病毒彻底清除。 辨别是否为慢性乙肝，如下临床特点和资料具有重要的参考和诊断价值： (1)特征性的体征：面色晦暗，皮肤(颜面部明显)有毛细血管扩张，手掌可见朱砂一样的密集红斑，以大小鱼际处最明显，称为肝掌。面、颈、胸、手背等部位可见血管痣。脾脏呈渐进性增大。 （2)肝功能检查异常：转氨酶、胆红素反复升高，白蛋白与球蛋白的比值降低，球蛋白升高，凝血酶原时间延长，活动度降低，白细胞、血小板均减少。 (3)乙肝病毒主要指标阳性，包括：表面抗原、e抗原、核心抗体、乙肝病毒脱氧核糖核酸等。 （4）B超可见肝内回声增粗，分布不均匀，肝表面欠光滑，边缘变钝，门静脉或脾静脉内径增宽，脾脏增大。 （5）肝组织学检查异常：肝小叶内有不同程度肝细胞变性和坏死，汇管区及汇管区周围炎症明显，常伴有不同程度的纤维化，主要病变为炎症坏死和纤维化。
慢性乙肝患者虽多，但预后各不相同，决定慢性乙肝的结局主要取决于患者的遗传基因、病毒复制及变异情况和宿主的免疫状态，这些因素并非十分容易掌握，为了更好、更加容易了解慢性乙肝的预后，现可根据乙肝病变活动程度来判断预后，临床上把慢性乙肝分为活动性和非活动性两种。活动性慢性乙肝的病变是在进展中的病变，有发生肝硬化或肝癌的高危性；非活动性病变是相对稳定的，即使迁延，或已有纤维化和小叶改建，只要炎症吸收，预后仍然较好。 活动性慢性乙肝主要包括：一部分轻度慢性肝炎(炎症侵入肝实质）、破坏界板(界面性炎症)；中度慢性肝炎(肝细胞出现融合性坏死，可连接汇管区与终末小静脉，也称桥接坏死)；重度慢性肝炎(融合坏死、间隔形成)；活动性肝硬化(结节周围界面性炎症)。非活动性肝炎包括：病毒携带者中肝组织学表现为灶性炎症或反应性炎症；轻度慢性肝炎(汇管区炎症)；非活动性肝硬化。 目前通过临床症状、体征和实验室检查的种种参数来判断活动性或非活动性，尚不够准确，因为它们都是非特异性的，肝穿组织学检查虽然是慢性肝炎诊断的“金指标”，但有时由于病变分布不均匀，仍有可能误诊。因此目前最好的鉴别活动性与非活动性慢性肝炎的方法是将症状、体征、化验指标和肝穿结果三者相结合，综合进行判断：患者症状明显(疲乏、食欲不振、恶心、腹胀等)，出现黄疸，肝脾大，转氨酶持续高值，肝穿结果显示明显的界面性炎症伴桥接坏死，就可以确诊为活动性肝炎；另外，还有几个主要的参考指标，也是确诊的辅助指标：出现肝外表现(肝源性肾病、糖尿病等)，或自身免疫肝炎并发(化验自身免疫抗体呈阳性)，血清白蛋白偏低，球蛋白偏高，血象中一种或数种血细胞降低，虽然乙肝病毒e抗体为阳性(乙肝“小三阳”)，病情仍在活动之中。非活动性肝炎的确诊条件是：肝穿结果显示汇管区炎症、界板完整；乙肝病毒e抗体阳性，病情平稳。主要的辅助指标是：症状轻微，长期稳定，肝功系列指标正常，没有肝外表现；没有血象降低；没有蛋白系列的改变。 对于慢性乙肝结局的判断可根据是否为活动性肝炎，最主要的判断因素是肝组织学检查有无融合性坏死或桥接坏死，肝组织无桥接坏死的病例一般不发展为肝硬化或肝衰竭。
我国慢性乙肝病毒携带者及乙肝病人为数众多，约占总人口数的1／10，绝大多数是处于潜伏状态的，被发现的仍是少数，多数都处于相对稳定的携带阶段，生活、工作在社会的每一个地方，慢性乙肝病变的过程，是量变向质变转化的过程，量变过程漫长且相当“沉默”，由于“沉默”而易被忽视，一旦发生质变，已跃入肝硬化甚至于肝癌阶段，所以，必须针对乙肝“沉默”的特点，早下手、早预防、早治疗。 1慢性乙肝多来自于家族内部的血亲传播，自幼而得，幼小时感染乙肝病毒，基本上形成慢性乙肝病毒携带状态，携带过程漫长而“沉默”，有的甚至携带终身而不知晓。我国慢性乙肝及慢性乙肝病毒携带者多来自于家族性的垂直传播，医学上称之为母婴或父婴垂直传播，垂直传播涉及到遗传基因、宫内感染、围生期感染等因素，婴幼儿一旦感染乙肝病毒，基本都是“沉默”状态的，不会引起显性发病，因为婴幼儿机体的免疫识别和免疫防御能力不健全，根本无法识别和清除乙肝病毒，病毒一旦入侵体内，轻易安居于肝脏，由于婴幼儿处于免疫麻痹状态，病毒携带状态可以相当漫长，机体和病毒“和平相处”，如果免疫麻痹阶段结束，机体会进入免疫清除阶段，此时患者会出现症状(疲乏、食欲不振、肝区不适等)，检查肝功出现异常(转氨酶升高等)；也有可能病毒携带过程更加漫长，甚至于终身都不发病。 2由于慢性乙肝多“沉默”不显，绝大多数病例是在偶然查体时才被发现，慢性乙肝患者几乎都说不清自己是由于什么原因，在何时何地染上的乙肝。乙肝病毒潜伏期相当漫长，潜伏过程是一个由量变向质变发展的过程，潜伏过程中，乙肝病毒携带者大多体内乙肝病毒处于高复制状态，乙肝病毒指标呈现为“大三阳”，乙肝病毒脱氧核糖核酸也为阳性，肝脏组织表现为轻度或中度的炎症反应，但是患者本人并无明显不适，因此，有人把病毒携带者称为“无症状乙肝病毒表面抗原阳性携带者”，病毒携带者多在偶然、意外的查体过程中被发现，如上学、入托、参军、婚检、招工、办理健康证等检查身体时或在检查其他疾病过程中意外发现有乙肝，其实在偶然的发现之前，就早已是病毒携带者了。 3病变可以在不知不觉中向严重和恶化方向演变，症状与肝损害程度不一致；病变也有可能在不知不觉中，平静地消退，甚至于痊愈。对于慢性活动性肝炎患者来说，病情稳定往往是相对的，暂时的，病情可能在相对“沉默”一段时间甚至于多年后，突然暴发。乙肝病情的发展过程是一个由量变向质变转化的渐进过程，病变往往受患者机体免疫功能和遗传因素的影响，呈现出不同的发展归宿，只有少部分人在不知不觉中(或是某种对症治疗后)病变得到彻底清除；大多数人将走向一个漫长的、缠绵的病变渐进过程。乙肝病毒的肝细胞膜特异性抗原对肝细胞的杀伤作用始终健在，时轻时重，患者自身免疫力不足，抗病毒的干扰素产生不足，血清抑制因子、肿瘤坏死因子表达异常，病毒难以彻底清除，再加上乙肝病毒自身产生的基因突变、氨基酸序列的变异，病情向恶化方向渐进。许多患者定期复查肝功，转氨酶、蛋白及其他相关指标都正常，好像是病情稳定住了，但是如果有一个明显的诱因，如饮酒，劳累等，患者病情会急转直下，发展为重度或重型程度。也有的患者平素一直很好，身体健壮，但是第一次发病就有可能已是肝硬化了，由一个正常的肝脏发展成为硬化的肝脏，是要经历漫长过程的，10年、甚至于几十年，也就是说，一个慢性乙肝患者可能在不知不觉的几十年后，一下就表现为肝硬化，其“沉默”的特点可见一斑。 4多数人都感染过乙肝病毒，但是感染乙肝病毒后最终成为乙肝现症感染者的人却很少。感染后身体内部会发生积极的免疫清除过程，这一过程往往是在不知不觉中“静默”完成的。现实生活中，人人都有可能接触到乙肝病毒，如餐饮、医院中的各种治疗、公共汽车等，如果乙肝病毒接触到身体破损的皮肤或黏膜，可以进入血液循环，引起乙肝病毒感染，如果感染者为婴幼儿，就很可能无法彻底清除病毒，引起慢性乙肝病毒携带；对于成年人来说，感染往往是一过性的，机体可以凭借自己正常的免疫识别和免疫清除能力，将乙肝病毒彻底消灭，据不完全统计，我国乙肝病毒既往感染者达总人口数的60％以上，这些人在检查乙肝病毒指标时都会发现一项或多项抗体(包括乙肝病毒表面抗体或e抗体或核心抗体等)阳性，询问其既往感染情况，几乎都无明确病史，也说不出曾经有过肝炎症状，这说明乙肝病毒在体内的清除过程也是在“沉默”中完成的。 针对乙肝感染及发病多为“沉默”的过程这一显著特点，日常生活中一定要引起注意，做好预防工作。 (1)按照计划免疫程序，对所有的新生儿进行乙肝疫苗的接种，这样可以控制未来乙肝的发生，也是摆脱我国乙肝大国的惟一行之有效的方法。 (2)如果家族中有血亲成员还有慢性乙肝，应对所有家庭成员进行一次全面、认真的体查，项目包括乙肝病毒“两对半”和肝功能，检查医院应选择在正规的大医院。没有问题者可及时注射疫苗预防；有问题者该治疗的就积极治疗。 (3)出现某些身体不适现象，如疲乏、食欲不振、尿黄、眼黄、皮肤发黄、腹胀等，应想到是否为肝炎，及时到医院就诊。
慢性乙肝（慢性乙型病毒性肝炎的简称），从临床角度看，情况比较复杂，随着医学科学技术的发展、检测手段的进步和完善，人们对它的认识也在不断深化，观念不断更新，但一般说来，慢性乙肝是指感染HBV半年以上，HBV没有彻底清除，在体内潜伏或引起肝炎。慢性乙肝可由明确的急性乙肝演变而来，即半年前有过急性黄疸型（或无黄疸型）肝炎发作史，治疗或自愈不彻底，留下祸根潜伏下来，半年后或多年后，再次发病。也可由婴幼儿时期感染了HBV，一直不知道，大多数到了青壮年时期才开始发病，首次发病很像是急性肝炎，有的首次发病就已经是肝硬化了。 从目前情况来看，我国现有慢性乙肝患者基本上都是幼小时（母体宫内、分娩时、哺乳时、学龄前等）感染HBV，当时由于免疫功能尚不健全，不能将HBV清除，病毒潜伏于肝脏，经过长期的免疫耐受期的沉寂后，大约到了青壮年时期，便开始发病（有的一辈子也不发病，有的发病年龄稍早一点）。 另外一种情况，就是后天感染，尤其是成年人感染HBV，一般很少形成慢性化，要么引起一次急性乙肝发作，乙肝病毒被彻底清除，很快会自愈；要么感染HBV后，体内会自然动用正常的免疫防御体系，在不知不觉中将HBV彻底清除。但也有少数人因免疫功能等因素由急性演变成慢性乙肝。 根据慢性乙肝的不同情况，国内在不同时期，曾作出不同的分类。 1.1995年以前的分类1995年以前，国内把慢性乙肝分为慢性迁延性肝炎和慢性活动性肝炎两类，这种划分依据主要是从其不同的特点来考察的。 （1）慢性迁延性乙肝：慢性迁延性乙肝（CPH）相当于轻度慢性乙肝，它的主要特点多半为起病隐匿，病情较轻，主要表现为轻度乏力、食欲欠佳、劳累后肝区不适、腹胀、嗳气等。部分患者肝脏有轻度增大，ALT有轻、中度升高，胆红素偶有一过性轻度升高。肝脏组织学改变主要为汇管区的炎症浸润，肝小叶结构完整，肝实质内可见少量肝细胞变性或点状坏死，肝细胞中可以找到乙肝核心抗原（HBcAg）、乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）和乙肝表面抗原（HBsAg）的标志物，但不如急性乙肝或慢性活动性乙肝多见。 总而言之，慢性迁延性乙肝虽然病程较长，但预后良好。近年研究证明，因乙肝病毒在肝细胞中活跃复制时，有些慢性迁延性乙肝的肝组织可以转变为慢性活动性乙肝的病理改变，临床症状与慢性活动性乙肝很难区别；而有的慢性活动性乙肝的病情缓解期，肝脏组织学可好转，而呈现为慢性迁延性乙肝的病理变化。 （2）慢性活动性乙肝：慢性活动性乙肝（CAH），临床症状一般较慢性迁延性乙肝明显。劳动能力逐渐减退，乏力、纳差、厌油腻、腹胀持续且明显，常有齿龈出血及鼻出血。有的人常有低热、月经失调、性功能减退，部分患者兼有关节炎、肾炎、糖尿病、干燥综合征等肝外损伤表现。 体检可见：一般健康状况下降，虚胖或脸色灰暗，皮肤有毛细血管扩张，手、足掌可见朱砂一样的密集红斑，以大小鱼际明显，称为肝掌。面、颈、胸、臂、手背部位可见血管痣（蜘蛛痣）。脾脏呈动态性增大。多数患者反复或持续出现黄疸，肝功能检查ALT持续或反复升高，有的高酶可持续数月；白蛋白与球蛋白的比值降低，球蛋白增多，胆红素升高，凝血酶原时间延长，活动度降低，可有轻度贫血，白细胞和血小板均减少。乙肝表面抗原（HBsAg）和e抗原（HBeAg）及乙肝核心抗体（抗HBc）持续阳性，即“大三阳”。 按照肝脏组织学改变情况，还可将慢性活动性乙肝分为轻度、中度及重度3级。轻度慢性乙肝特点类同于慢性迁延性乙肝，中度特点介于轻度和重度之间。 2.2000年度西安会议的分类2000年在西安召开的第10次全国病毒性肝炎学术会议上将慢性肝炎分为轻度、中度、重度，取代原有的慢性迁延性和慢性活动性肝炎的诊断。①轻度慢性乙肝：临床症状、体征轻微或缺如，肝功能指标仅１或２项轻度异常。②中度慢性乙肝：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。③重度慢性乙肝：具有上述慢性活动性肝炎更为明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且无门静脉高压症者。实验室检查血清ALT和（或）AST反复或持续升高，白蛋白降低或A/G比值异常、球蛋白明显升高。除前述条件外，凡白蛋白≤32g/L,胆红素>85.5微摩/升，凝血酶原活动度40%~60%，3项检查中有1项达上述程度者即可诊断为重度慢性乙肝。 3.《防治指南》的分类《防治指南》将慢性乙肝分为HBeAg阳性慢性乙肝和HBeAg阴性慢性乙肝两类。 （1）HBeAg阳性慢性乙肝：HBeAg阳性慢性乙肝的主要指征是血清HBsAg、HBVDNA、HBeAg阳性，抗HBs阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。病毒复制活跃，有传染性。 HBeAg阳性慢性乙肝，过去称经典型慢性乙肝。经典型慢性乙肝即“大三阳”慢性乙肝，最终的转归为“大三阳”转为“小三阳”，HBVDNA转阴，肝功能复常，预示病情好转，传染性低。另一种转归，即虽然HBeAg不是阳性，是“小三阳”或是“小二阳”（表面抗原、核心抗体阳性），病情却越重，其结局却更加不好，这类乙肝《防治指南》定名为HBeAg阴性慢性乙肝。 （2）HBeAg阴性慢性乙肝：HBeAg阴性慢性乙肝的主要指征是血清HBsAg、HBVDNA阳性，HBeAg持续阴性，抗HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。乙肝的特点是乙肝病毒指标为“小三阳”，或是“小二阳”，有时仅见核心抗体为阳性；但HBVDNA检测往往为阳性，此时病情非但没有好转，反而出现恶化或加重，肝功能反复异常，症状突出。 HBeAg阴性慢性乙肝血清乙肝病毒e抗原虽为阴性，但是肝组织内HBVDNA进行性复制，肝脏有严重而迅速进展的慢性活动性炎症，血清转氨酶水平忽高忽低，波动性很大，易发生重型肝炎、肝硬化或肝癌，干扰素治疗疗效不佳。HBeAg阴性慢性乙肝多数有HBV前C基因和（或）基本核心启动子（BCP）区变异。 因此，如果是“小三阳”患者，在发现肝功能异常时，只要检测血清的HBVDNA水平就可知道，如果HBVDNA是阳性，就很有可能是这种前C区变异的乙肝病毒感染，则就要定期复查，必要时应进行抗病毒治疗。 必须指出，对HBeAg阴性的慢性乙肝应备加重视。据文献报道，HBeAg阴性的HBV感染者，在亚洲和欧洲南部占HBV感染者的比例为30％～80％。在欧洲北部和美国为10％～40％；亚洲慢性乙肝患者中，HBeAg阴性的乙肝在日本占19％，中国大陆为21％～40％；中国台湾为20％，并有逐年上升的趋势，还发现HBeAg慢性乙肝在慢性乙肝的自然史中处于晚期阶段，其肝病变和纤维化较重，临床上病情波动更常见，且很少能自发缓解，预后较差，抗病毒治疗的持续应答率较低，核苷（酸）类似物抗病毒治疗的耐药比率高，所有这些都应引起医患双方的高度重视。 由于乙肝的发病机制十分复杂，有些问题还有待于医学研究者攻关成功后得出科学的解答，导致乙肝慢性化的原因也是如此。但一般说来主要包括以下因素： （1）年龄因素：许多慢性乙肝患者实际上自幼就已感染上了乙肝病毒，只是自己不知道而已，在日后的某一次偶然查体或明显发病时才被发现，他们实际感染病毒的年限可能已相当长了。最初感染乙肝病毒时的患者年龄与慢性乙肝有密切关系。有研究表明，胎儿、新生儿感染乙肝病毒的，90％~95％可成为慢性病毒携带者，儿童期感染乙肝病毒后约20％会成为慢性乙肝病毒携带者，成人只有3%~6％会发展为慢性乙肝病毒携带状态。 （2）免疫功能因素：免疫功能低下者主要是指合并其他感染，如结核病、麻风病等，肿瘤化疗或放疗、器官移植、血液透析或因其他疾病使用免疫抑制剂均可引起免疫抑制，常能破坏患者体内的免疫平衡，也容易使急性肝炎转变为慢性。或既往有其他肝炎或肝病史者，或有并发症者，当再感染乙肝病毒时，不仅易转为慢性乙肝，而且预后较差。 （3）误诊、漏诊因素：许多急性期隐匿起病的无黄疸型乙肝患者易转化为慢性乙肝，这与隐匿起病症状不明显、容易造成误诊或漏诊、不注意休息等有关。 （4）病毒因素：①感染乙肝病毒的数量。若初次感染的乙肝病毒数量少，就可引起潜伏期延长和慢性化；②乙肝病毒的变异。 （5）其他因素：如急性期乙肝患者过度劳累、酗酒、性生活过度、应用损害肝脏的药物、营养不良、有其他病原微生物的严重感染等均可由急性转为慢性。
肝细胞对胆红素的摄取、结合、转运和排泄的代谢环节中有任何障碍，均可引起肝细胞受损。其摄取、结合及排泄胆红素的能力发生障碍，以致有相当量的胆红素游离于血中，血中的非结合胆红素增加，已结合的胆红素不能顺利地排入毛细胆管，在坏死的肝细胞周围，经血窦间隙反流入血循环。同时，因肝细胞损害和肝小叶结构破坏，胆红素同样不能正常地排入细小胆管，亦反流入肝淋巴液及血液中，结果发生黄疸。 黄疸的轻重可以表明肝细胞坏死的程度。黄疸越深越重，说明肝细胞有广泛的变性坏死，肝功能损害严重。肝功能受损越重，肝脏摄取结合和排泄胆红素能力越低，加之肝细胞肿胀，汇管区细胞浸润和水肿使胆汁排泄通路受阻，同时还有胆管扭曲，上皮通透性增加、胆汁漏出，从而造成血中胆红素升高。所以说，肝细胞的变性坏死越重，肝功能损害就越重、黄疸也就越深。相反，黄疸轻，说明肝功能损害也轻，故对胆红素的摄取、结合和排泄能力的降低也轻，病情亦较轻。那么没有黄疸就不是肝病吗?这也不对。因为血清胆红素稍高于正常(17.1～342μmol／L)并无可见的黄疸，因此易被忽略，而这种病人亦无症状或症状轻微，自己尚未认识到有病，使疾病拖延。故没有黄疸而有食欲不振、恶心、呕吐、肝区疼痛、腹胀等症状者也要注意肝病的可能性。
隐匿性慢性乙肝，《防治指南》提示：是指血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBVDNA阳性，并有慢性乙肝的临床表现。患者可伴有血清抗HBs、抗HBe和（或）抗HBc阳性。另约20%隐匿性慢性乙肝患者除HBVDNA阳性外，其余HBV血清学标志物均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。
慢性乙肝持久不愈受病原和机体两方面因素的影响。病毒因素主要是乙型肝炎病毒（HBV）进入肝细胞后以共价、闭合、环状DNA（cccDNA）的形式存在，并且在复制过程中可发生基因变异和病毒基因整合到肝细胞基因中，变异或整合后的HBVDNA均不易被抗病毒药物清除。机体因素主要是免疫耐受或免疫功能低下，使机体不能产生有效抗病毒免疫应答，或选择性免疫抑制使机体不能清除病毒，而使病毒持续存在于肝细胞内并可保持活动性复制状态。目前的抗病毒药物仅是抑制乙肝病毒复制而不能彻底根除HBV，且对肝细胞内的cccDNA尚无治疗方法，形成HBV在体内的长期持续的感染状态，肝炎反复发作，一部分发展为肝硬化和肝癌。所以人们常说慢性乙肝是顽症，但随着抗乙肝病毒的药物研究进展，乙肝已成为一个完全可控制的疾病，因此只要乙肝病人科学诊断，规范治疗，乙肝并不可怕。
临床上，常常将慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化、慢性HBV携带者和隐匿性慢性乙型肝炎统称为“慢性乙肝”。目前，慢性乙肝的治疗是世界性的难题。很多慢性乙肝患者，使用了多种药物治疗，但疗效均不明显，病情总是发生反复。慢性乙肝之所以成为顽症，与乙肝病毒的结构、复制特点、感染方式、免疫特性等因素有着密切的关系。 首先，人感染乙肝病毒后，血液中的乙肝病毒有坚硬的蛋白质外壳，治疗乙肝的药物很难直接对病毒产生作用，必须依赖人体的免疫功能。其次，乙肝病毒的复制是在肝细胞内进行的，而治疗药物必须是小分子物质才能进入肝细胞内发挥抗病毒作用，乙肝病毒在人体肝脏以外的组织中的潜伏期平均为90～120天，因此抗病毒药物要发挥作用，必须要有足够的疗程、系统的治疗。第三，目前所用的抗HBV药物的作用靶位在乙肝病毒复制的原始模板cccDNA水平以下，对cccDNA没有抑制和降解作用，所以不论用什么抗病毒药物，不论胞浆内的DNA受到多大的抑制，也不论用药的时间有多久，均很难清除它们。只要肝细胞内有很少量的cccDNA，当停药后，核内的cccDNA又可以再次成为病毒复制的“模型”，继续复制乙肝病毒的DNA。这样就造成了一些抗病毒药物停药后的“反跳现象”。第四，乙肝病毒在某些药物作用下，会发生病毒基因变异，产生耐药性或免疫逃避。因而在选择治疗药物时应当慎重。第五，乙肝病毒感染肝细胞后，随着病程的延长，病毒可能与肝细胞的基因产生整合。一旦发生这种现象，治疗难度就会明显加大。因此，乙肝治疗必须及时。 此外，乙肝垂直传播容易形成免疫耐受。尤其是感染乙肝病毒的母亲通过胎盘感染胎儿，孩子出生后，由于免疫系统发育不完善，免疫功能不健全，不能有效地识别乙肝病毒，从而造成乙肝病毒感染。治疗起来，更是没有很好的办法。
肝炎解毒饮 【组成】白花蛇舌草20g 土茯苓20g 夏枯草15g 绵茵陈15g 生山栀10g黄柏10g 木通10g 田基黄20g 甘草5g 【功效】清化湿热、化解肝毒。 【主治】急性病毒性肝炎，证属湿热内蕴者。症见胁肋胀痛，脘闷恶心，身目发黄或不黄，溲黄赤，大便黏滞或臭秽不爽，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。 【用法】每日1剂，水煎，分2～3次口服。 【方解】方中白花蛇舌草、夏枯草、生山栀、田基黄清热解毒；绵茵陈、黄柏、木通、土茯苓利湿清热退黄；甘草调和诸药，增加解毒功能。 【加减】症见脘闷恶心、苔白腻、脉弦滑以湿偏盛者，加藿香、苍术、泽泻；有口干、口苦、发热、苔黄、脉数以热偏盛者，加板蓝根、半枝莲、龙胆草；腹胀，便秘兼里实者，加大黄、枳实或枳壳；肝郁胁痛明显者，加川楝子、郁金。 【点评】本方不用随症加减而治疗急性肝炎无论有无黄疸者，均能获得较好疗效，体现了中医“治病求因”“辨证求同”“审因施治”的原则。急肝是由于感染湿热之邪而发病，临证时不必进行过多分型（如湿重、热重或湿热并重等），均可以此方施治，体现了该方组方的科学性和良好的实践性。 【验案】周某，男，27岁。 患者纳差乏力，恶心厌油、尿黄10天，皮肤巩膜发黄8天，肝肋下1厘米，有压痛、叩痛，脾（-），化验：谷丙转氨酶>200单位，麝浊12单位，HBsAg（+）。1983年6月9日以急性黄疸型肝炎收入住院，中医诊断阳黄，湿热并重型。治以解毒饮及配合高渗葡萄糖加维生素C静点15天，至6月24日化验肝功能恢复正常，黄疸消失，精神纳食均明显好转，停静脉摘液，为巩固疗效，仍口服解毒饮，至7月2日复查HBsAg（-），肝功诸项结果正常，肝脾恢复正常，无压痛、叩痛，诸症消失，精神纳食如常，于7月7日以临床治愈出院，住院28天。
解毒化瘀汤 【组成】白花蛇舌草30g 茵陈30g 赤芍30g 丹参15g 田基黄15g 栀子10g 郁金10g 石菖蒲10g 通草10g 枳壳6g 生甘草5g 生大黄10g（后下） 【功效】清热解毒、化瘀退黄。 【主治】热毒黄疸重症，重型肝炎、肝衰竭、高胆红素血症。症见乏力，腹胀，口干苦，纳差，恶心，厌油腻，尿黄，便干，或见神志不清，或见衄血。舌质红或绛，苔黄，脉弦细数。 【用法】水煎服，每日1剂，分2～3次温服，10～15天为一疗程。 【方解】本方以白花蛇舌草、赤芍为君，清热解毒，凉血活血，化瘀退黄；茵陈、田基黄、山栀为臣，加强解毒退黄功效；丹参、郁金活血退黄；石菖蒲、通草利湿退黄；枳壳行气为佐，大黄通腑排便，清除肠道浊物和内毒素；甘草为使，调和诸药，共奏清热解毒利湿、凉血活血、化瘀退黄之功效。 【加减】黄疸严重者，赤芍可重用至60～100g，茵陈50g；舌质淡，苔白腻，偏湿重者，加豆蔻、藿香、薏苡仁等化浊利湿；舌质红，苔黄，脉数，发热，偏热甚者，加板蓝根、虎杖、半枝莲等，清热解毒；齿鼻衄血，皮下现瘀斑等出血倾向明显者，加生地、丹皮、水牛角等，凉血止血；心烦躁动，神志异常，有肝昏迷先兆者，选加安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹、苏合香丸。 【点评】重型肝炎多属中医“急黄”“瘟黄”之温病范畴，可按温病辨证论治。但因其病因病机为湿热毒盛，病情凶险，传变极快，易伤营血，形成“毒”“瘀”胶结的血瘀毒证。因此治疗关键“重在解毒，贵在化瘀”。论治时应遵照张仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”和《内经》“治病求本”“审因施治”的原则，采取快速截断的果断措施，早用解毒化瘀汤，以阻断温邪热毒侵犯营血，扭转病机，预防变证、热毒内陷心包等危证发生。本方中不仅有大量清热解毒、利湿退黄之品，同时重用赤芍等凉血解毒、化瘀消黄之药，针对病因病机，使血中之热毒解，瘀血除，则黄自退，病自愈。赤芍与大黄为治疗重型肝炎不可少之要药，因赤芍性味苦酸微寒，入肝、脾二经，具有清热凉血、活血散瘀功效，重用赤芍不仅能改善肝脏血液循环，恢复肝功能，且有利胆作用，使黄疸迅速消退。大黄味苦性大寒，入肝、脾、胃、大肠诸经，内服不仅可泻血中实热，下有形之积滞，荡涤肠胃，通腑排便，减轻肠道中毒症状，且能利肝胆湿热，清热退黄，止热血之吐衄，化无形之痞满。特别在重型肝炎早期用之，有釜底抽薪、急下存阴、推陈出新、突击泻热之功能。 【验案】患者，男，42岁。 因反复乏力、纳差3年，加重伴身目尿黄半月于2007年11月21日入院。既往有慢性乙型肝炎病史，此次发病于2007年10月中下旬出现疲乏无力，食欲不振，右胁肋隐痛，身目尿黄。于11月11日在当地医院住院治疗，予以常规西医治疗并配合甘露消毒丹加减治疗，病情无好转，黄疸继续上升。遂于11月21日转入我院治疗。入院时症见：乏力纳差，恶心呕吐，口干，腹胀，身目发黄，面色晦暗，舌质暗红，边有瘀点，苔薄黄，脉弦。肝功能TBIL472μmol/L，DBIL325μmol/L，ALT98IU/L，白蛋白（A）29g/L，球蛋白（G）25.6g/L，HBV-M检测：HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性，凝血酶原时间18秒，凝血酶原活动度32.6%。西医诊断：病毒性肝炎，乙型，慢加亚急性肝衰竭（早期）。中医诊断：肝瘟。辨证为热毒入营血、湿热夹瘀，予以清热解毒、化瘀退黄之解毒化瘀汤加减：茵陈、赤芍各30g，葛根20g，白花蛇舌草、丹参各15g，生大黄（后下）、郁金、栀子、石菖蒲、通草、枳壳、丹皮、竹茹、法夏各10g，甘草5g。服药3剂并配合常规西医治疗后，病情有所好转，自觉纳食稍增，食后呕吐缓解，腹胀减轻。原方续服5剂，11月30日，复查肝功能TBIL…428μmol/L，DbIL…307μmol/L，ALT…89IU/L，因方药对症，胆红素指标下降，守方继服至2008年1月21日，复查肝功能TBIL…88μmol/L，ALT…62IU/L，HBeAg转阴，A33.3g/L，G36.2g/L。患者无明显乏力腹胀，黄疸减轻，舌尖红苔薄黄，脉弦滑，病情好转要求出院。嘱其前方去大黄，加鸡内金15g，茵陈、赤芍减至15～20g，出院后继续服用，定期随诊。患者于2008年1月22日出院，住院62天。
慢肝1号方 【组成】柴胡10g 白芍10g 枳壳10g 丹参30g 郁金10g 白术10g 鸡骨草30g 垂盆草30g 【功效】疏肝解郁、行气止痛。 【主治】病毒性乙型肝炎急性期或慢性病毒性乙型肝炎活动期，肝郁气滞型。 【用法】每日1剂，早晚分服，疗程3个月。 【方解】本方以柴胡疏肝散为基础方，柴胡、枳壳以行气疏肝解郁，行气止痛；白芍酸甘养阴以缓急止痛；郁金、丹参行气活血，祛瘀解郁；白术健脾益气补中；鸡骨草、垂盆草以解毒退黄。全方疏肝之时兼以活血，使得肝气调达，血脉通畅，痛止而诸症亦除。动物实验结果表明：慢肝1号对四氯化碳肝损伤的动物模型有保护肝细胞作用，并能增强试验动物非特异性细胞免疫功能作用。 【加减】肝火亢盛者加酸枣仁、五味子；胁肋痛甚者加金铃子、元胡；纳呆者加焦三仙、陈皮。 【点评】本方较柴胡疏肝散又增其行气解郁、活血退黄之功，谷老总结多年临床经验，针对改善肝功能的重要治疗环节，运用本方得到良好保护肝细胞及降低转氨酶的疗效。 【验案】患者，男，36岁。1991年6月8日入院。 腹胀，两胁胀痛，头涨，口渴，恶心，干呕，乏力半年。HBsAg（+），HBcAb…（+）；肝功：ALT159.6IU/L，ALB正常；GLU7.2mmol/L。曾在多家医院治疗，效果不佳，肝功能持续异常，血糖升高到9.9mmoL/L，尿糖（+++），遂收入院。 入院症见：胸脘痞闷，两胁胀痛，右胁尤甚，情绪烦躁易怒，口渴乏力，失眠多梦，纳可，小便黄，大便正常。查体：神志清楚，形体略胖，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，甲状腺不大，心肺（-），腹软，肝脾未及，舌质红，苔薄白略黄，脉缓。肝穿病理提示：慢性迁延性肝炎伴脂肪肝。西医诊断：慢性乙型迁延型肝炎；脂肪肝；原发性2型糖尿病。中医辨征：肝郁气滞，阴血不足型。治法宜疏肝解郁，养阴柔肝。处方：慢肝1号方加减。具体方药如下：醋柴胡10g，醋香附10g，枳实10g，川楝子10g，延胡索10g，杭芍10g，山药15g，木香6g，丹参20g，郁金10g，砂仁10g，丹皮10g，枸杞子10g，苍术10g，白术10g，炒枣仁30g，甘草10g。服药两周后，诸症悉减，胁胀痞闷消失，继服前方减川楝子、枳实、木香、元胡等止痛药酌加沙参30g，女贞子10g，生地10g，生黄芪45g，麦冬10g，以益气养阴。治疗月余，肝功能恢复正常，血糖降至8.36mmol/L，又守方治疗月余，血糖5.86mmol/L，ALT及A/G均正常，体重由71.5kg下降到67.5kg，病愈出院。
疑问：慢性乙肝有哪些症状？ 解答：慢性乙肝可以悄悄地发病，有些病人可以在无任何肝病症状和体征的情况下而发展为肝硬化。最常见的典型症状包括疲乏、食欲差、腹胀、右上腹隐隐作痛、消化不良、厌油腻饮食。脸色晦暗，皮肤、巩膜（眼球白色部分）可呈现黄染。颈部、前胸、面部和手臂等部位可见蜘蛛痣，部分可见肝掌，血中的转氨酶升高。 慢性乙肝可隐性起病，有些病人可在无任何肝病症状和体征的情况下而发展为肝硬化。最常见的典型症状包括疲乏、食欲差、腹胀、右上腹隐隐作痛、厌油腻饮食。脸色晦暗，皮肤、巩膜（眼球白色部分）可呈现黄染。颈部、前胸、面部和手臂等部位可见到多个充血像蜘蛛一样的红色痣，称为“蜘蛛痣”，大小不一，轻压后可褪色，解除压力后，还可再充盈。部分患者可见肝掌，即手掌的大小鱼际发红，掌中央相对明显发白。 与慢性肝炎相比较而言，肝掌、蜘蛛痣在肝硬化病人中更为常见。当然，不是所有慢性乙肝患者都有肝掌及蜘蛛痣，也不是出现肝掌和蜘蛛痣就一定患了肝病。在极少数的正常人中，如青春期少女、孕妇，甚至是在健康的男性中也可见到蜘蛛痣。 应注意，不是转氨酶正常就没有问题。慢性乙肝的病情变化极为复杂，有些患者没有任何症状，转氨酶长期保持正常，但肝内却有长期活动性炎症，以至于在无任何临床表现的情况下，发展至肝硬化或肝癌。因此，即使转氨酶正常，慢性乙肝患者也应定期进行血清学及影像学的监测，对40岁以上的成人，建议做肝活检。要提高对疾病的认识，避免延误诊治时机。 HBeAg阳性慢性乙肝属于慢性乙肝自然病程中的免疫清除或免疫激活期，HBV—DNA滴度高。HBeAg阴性慢性乙型肝炎抗—HBe阳性，HBV—DNA滴度低。这两型慢性乙肝在临床表现无明显差别，但其对抗病毒的应答和预后不同。 在慢性乙型肝炎的基础上可出现症状加重，肝功能急剧恶化，肝组织有较大块坏死，这些患者可并发肝衰竭。原为非活动性携带者或肝炎已消散者也可能又一次出现肝炎活动，肝功能异常。这些患者如无慢性乙型肝炎病史或HBsAg携带史不明，往往会被误认为急性乙型肝炎。 所谓隐匿型慢性乙型肝炎是指肝炎后数年甚至10年以上，HBsAg阴性，抗—HBc阳性，ALT可能正常或波动，用灵敏的PCR法从血清、肝组织或单个核细胞中可检出HBV—DNA，表明病毒未彻底肃清。这类患者的临床意义是：①虽然HBsAg阴性，但可通过输血或捐献器官传播HBV；②患者如果应用免疫抑制剂或抗癌药有可能激活乙型肝炎；③可能在隐匿状态下演变为肝细胞癌。 最后，还须提及慢性乙型肝炎还可能有一些肝外的表现，这些与乙肝病毒及机体的免疫反应有关，如肾小球肾炎、肾小管性酸中毒、结节性多动脉炎、皮肤脉管炎、口眼干燥综合征等。