一旦确诊得了肝病，需要清楚自己病情的严惩程度肝病患者的病情轻重各有不同。患者，应该拿着化验单和其他各种检查结果，找到专家，请专家详细阅读，分析病情，正确判断病情处于什么阶段?轻重程度如何?根据最新的诊断标准，病毒性肝炎根据其严重程度，可分为病毒携带者(包括病毒复制指标阳性的慢性乙肝病毒携带者和非活动性乙肝病毒表面抗原携带者)、轻度、中度、重度、重型、肝炎肝硬化等6个档次，病毒携带者最轻，重型和肝炎肝硬化最重。每一个档次具有明确的诊断标准，患者可以根据诊断标准对号入座。其中轻度的标准是谷丙转氨酶小于120单位/升，血清胆红素小于342μmol／L，白/球比值大于14，γ球蛋白小于21％，凝血酶原活动度大于70%，胆碱酯酶大于5.400单位/升。如果一个乙肝患者的化验指标符合以上标准，就可以定为轻度乙肝，中度、重度、重型及肝硬化都有明确的指标，每一个患者都可准确定位。准确定位对于确立治疗方案和判断预后，意义十分重大。
HBV外膜蛋白包括S、前S2(Pre S2)和前S1(Pre S1)3种成分，含有前S1的蛋白主要存在于Dane颗粒和管型颗粒上。前S1蛋白在病毒侵入肝细胞过程中以及在病毒感染、装配、复制和刺激机体产生免疫反应等方面起十分重要的作用。Pre S2的C端与HBsAg端相连，Pre S2暴露于HBV囊膜外层，具有多聚人血清蛋白(PHSA)的受体(PHSAR)，能与PHSA结合。由于肝细胞表面也有PHSAR，HBV能通过血循环中存在的PHSA的介导，吸附到肝细胞表面，最后经胞饮作用进入肝细胞内。Pre S1和Pre S2均有良好的免疫原性，能刺激机体产生相应抗Pre S1和抗Pre S2且具有中和作用，可作为机体康复的指标之一。 1前S1与抗前S1抗体(Pre S1.and antipreS1.antibody)PreS1是HBV表面的蛋白成分，为连接Pre S2氨基末端的128个氨基酸序列。PreS1能增强HBsAg的免疫原性同时有助于HBV吸附至肝细胞，是HBV入侵肝细胞的主要结构组分之一。PreS1阳性提示病毒复制活跃，具有较强的传染性。PreS1与HBVDNA检出率相符合，PreS1仅在HBVDNA阳性血清中检出。PreS1随HBeAg消失而消失，且与阴转时间呈正相关，这样，PreS1可作为病毒清除与病毒转阴的指标。PreS1阳性的乙肝患者传播HBV比PreS1阴性和无症状HBsAg携带者的危险性更大。如果PreS1持续阳性，指示AHB向慢性转变。比较急性乙肝、慢性乙肝和HBsAg阳性的患者血清中PreS1，PreS1阴转愈早，AHB患者的疗程愈短，预后也愈好。 抗PreS1是HBV的中和抗体，能阻止HBV入侵肝细胞，患者体内出现此种抗体，表明病情好转，趋向痊愈，检测患者血清中抗PreS1对观察乙肝的预后，特别是急性乙肝的预后有重要意义，抗PreS1较早出现提示预后良好。陈端等检测140例乙肝患者血清中抗HBV PreS1的阳性率为47.8％，其中AH阳性率最高100％、CAH为516％、CPH最低8%。慢性乙肝含有抗HBe的血清中抗HBVPerS1阳性率高，而含有HBeAg的血清中抗HBVPerS1阳性率低，二者有显著性差异。但无论是AH或CAH的患者抗HBVPerS1的阳性率均与ALT的升高有平衡关系，说明抗HBVPerS1与HBV的免疫损伤及病毒的清除有关，对临床病情恢复判断有重要意义。现国内受试剂及仪器的限制前S1蛋白的检测未能广泛开展，若能同时开展PreS1抗原和抗体的检测对乙肝的诊治将更有意义。 2前S2与抗前S2抗体pre S2蛋白是HBV调控HBsAg之基因前S2区所合成的55个氨基酸，在急性乙肝时，Pre S2的出现同HBeAg一样可作为HBV复制标志之一。在慢性肝炎中，Pre S2的出现提示慢性肝炎有活动；Pre S2的逐步下降，提示HBeAg即将消失以及抗HBe的产生。Pre S2的长期存在，提示患者易转慢性化，Pre S2的检出与HBVDNA活动呈正相关。因此，Pre S2阳性提示病毒复制活跃，具有较强的传染性。Pre S2的检测不仅对判断HBV的感染有价值，而且对观测病情预后、药物选择及疗效观察也有一定作用。 抗Pre S2是HBV的中和抗体，能阻止HBV入侵肝细胞，患者体内出现此种抗体，表明病情好转，趋向痊愈，检测患者血清中抗Pre S2对观察乙肝特别是急性乙肝的预后有重要意义，抗Pre S2较早出现提示预后良好。邹敏旭等测定130例HBV感染患儿和30例第3次乙肝疫苗接种小儿Pre S2和抗PreS2，结果表明，慢性迁延型肝炎和慢性活动型肝炎以Pre S2阳性为主，抗Pre S2阳性率分别为8.0％和115％。而急性乙肝恢复期、第3次乙肝疫苗接种者及自然抗HBs获得的健康儿童均未检出Pre S2，但抗Pre S2检出率分别达78.9％、833％和917％。抗Pre S2与ALT呈负相关，Pre S2与HBsAg呈正相关，抗Pre S2与抗HBs也呈显著正相关。提示Pre S2是HBV感染标志之一，而抗Pre S2是HBV感染预后良好的标志。
慢性乙肝发展的整个过程，也是指病情逐渐向恶化方向发展的过程，可描述为以下几个阶段。第一阶段：无症状表面阳性携带状态。第二阶段：慢性轻度肝炎(过去称为慢性迁延性肝炎)。第三阶段：慢性中度和重度肝炎(过去称为慢性活动性肝炎)。第四阶段：慢性重型(过去称为慢性重症)。第五阶段：肝硬化。第六阶段：肝癌。这6个阶段是慢性乙肝的自然发展过程，但又极少有人不折不扣沿其过程发展，绝大多数的患者可长期稳定于第一阶段，而只有少数慢性乙肝患者会发展到第五、第六阶段。这6个阶段患者人数呈现出倒金字塔形分布，那么患者本人怎样才知道自己的病情在向不好的方面转化呢? 1是否已由无症状表面抗原阳性携带者发展为慢性轻度肝炎(迁延性的慢性肝炎)?绝大多数的(50%～80％)乙肝患者是以无症状表面抗原阳性携带者的形式存在，可正常生活、学习和工作，一般来说，他们不属于现行发病的患者，无需治疗。每年定期复查肝功能，若正常，可继续工作；若不正常，有乏力、肝区不适、食欲缺乏、尿黄等症状，化验发现谷丙转氨酶(ALT)轻度异常，此时可认为已由病毒携带状态发展为轻度的慢性肝炎，应在医师的指导下用药治疗。 2是否由轻度慢性乙肝发展成为中度、重度慢性乙肝?轻度慢性乙肝一般症状不明显，肝功能轻度异常，如症状日益加重、体征日见明显，肝功能严重异常，则表示慢性肝炎已进入中度、重度阶段，症状方面可见明显的消化道症状(食欲不振、恶心、呕吐、便溏、腹胀等)，体征方面可见面色萎黄或晦暗，有肝掌(手掌鱼际部位可见点状或片状红色淤血形状)、蜘蛛痣(皮肤表面出现的形似小蜘蛛状的毛细血管增粗改变)，从化验指标看，ALT明显升高，血清胆红素(BIL)达到40～170μmol／L，凝血酶原活动度(PA)64％以下，球蛋白(GLO)明显升高，此时，反映了慢性活动性的特点，容易向慢性重型或肝硬化发展。 3是否已发展成为慢性重型肝炎?慢性重型肝炎标志着肝脏已发生了大片或亚大片状坏死，病情危重，可伴随多种并发症，表现主要为严重的消化道症状、重度乏力和肝昏迷、腹水、消化道出血等并发症，从化验指标看，BIL超过了170μmol／L，PA下降至40%以下。本型病情严重，病死率极高，一定要早期诊断，争取抢救时机。 4是否已由慢性肝炎发展为肝硬化?肝硬化多由慢性活动性(中度或重度)肝炎发展而来，少数由ASC或轻度慢性肝炎发展而来，除了具备肝炎的一些共同表现外，特征性的表现还有面色晦暗、腹部胀满、下肢水肿、鼻牙出血等。主要从化验指标和影像学检查得到证实，从化验指标看，白蛋白降低，球蛋白升高(γ球蛋白达到29%以上)，PA常在65%以下，B超等影像学检查提示肝脏缩小、有结节形成，门脉增宽等，胃肠道造影示食管、胃底静脉曲张。该型的中、晚期常可伴随腹水、消化道出血等并发症。 5是否已由慢性肝炎发展为肝癌?肝癌的早期可无明显的症状，可靠的诊断来自于影像学检查，如CT、磁共振、B超等，化验甲胎蛋白持续大于400ng／ml的慢性肝炎患者尤其要注意及时进行影像学检查，做到早期诊断、早期治疗。中、晚期的肝癌一般都有明显的症状和体征，如肝区疼痛、消瘦明显、肝脏大等，尤其是肝硬化患者，出现这些情况时，一定要注意排除肝癌的可能，及时进行影像学检查是十分必要的。肝癌发现的早晚直接影响到治疗效果，发现的越早越有治疗效果。
身体检查时(入托、参军、上学、结婚等)，乙肝是必查项目之一，最起码也要检查一项乙肝病毒表面抗原(俗称“澳抗”)，严格时，还要查乙肝病毒五项指标(俗称“两对半”)。如果所有检查项目都是阴性(符号为“-”)，表示从未感染过乙肝病毒。若是检查项目中出现了阳性(符号为“+”)，则表示身体已经感染过乙肝病毒，但是究竟是不是乙肝病人，还需要细细分析，乙肝病毒“两对半”阳性时，可以出现多种不同组合形式，每种组合意义也不同，以下简要介绍一下。 1乙肝表面抗原(HBsAg)：一般查体首先要查的就是它，如果为阳性，常常被划归乙肝患者行列，各方面受到限制，有的人自此就开始了无休止的治疗，想要消灭这个祸根。其实，表面抗原阳性，并不一定就是乙肝病人，是不是乙肝病人，需不需要治疗，还要取决于肝功和乙肝“两对半”检查结果。乙肝表面抗原是乙肝病毒的外壳蛋白，本身不具有传染性，也不具有致病性，有的人虽然体内的乙肝病毒已被清除，但是肝细胞内还存在有整合的S基因，还能不断复制表面抗原，但是这些表面抗原并无传染性。但表面抗原阳性常伴随完整的乙肝病毒的存在，所以它也是已感染乙肝病毒的标志。它可存在于患者的血液、唾液、乳汁、汗液、泪水、鼻咽分泌物、精液及阴道分泌物中。在感染乙肝病毒后2～6个月，当血清谷丙转氨酶升高前2～8周时，可在血清中测到阳性结果。急性乙型肝炎病人大部分可在病程早期转阴；慢性乙型肝炎病人该指标可持续阳性，发现该指标阳性时，必须进一步检查乙肝“两对半”。 2乙肝“两对半”包括：乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝表面抗体(抗HBs)、乙肝e抗原(HBeAg)、乙肝e抗体(抗HBe)、乙肝核心抗体(抗HBc)。这5项指标出现在化验单上时，可以表现为如下几种形式，其意义各不相同，须认真识别。 ①乙肝“大三阳”：即乙肝表面抗原、e抗原、核心抗体同时阳性。这是乙肝病毒完整存在的经典和规范模式，e抗原阳性说明乙肝病毒在体内复制活跃，传染性强，此时检查肝功，如果转氨酶升高，或做肝穿检查，证实炎症存在，表示肝炎呈发病状态，必须治疗，可以使用抗病毒和恢复肝功治疗。 ②乙肝“小三阳”：即乙肝表面抗原、e抗体、核心抗体同时阳性，这是乙肝病毒“大三阳”转变后的形式，过去一直认为“小三阳”预示患者的传染性已显著或相对降低，病毒复制程度已降低或明显缓解。但是近年发现不少乙肝“小三阳”患者，老是肝功异常，同时伴有乙肝病毒核糖核酸(HBVDNA)阳性，病情迁延不愈，经统计表明慢性乙肝、肝硬化、肝癌患者乙肝“小三阳”检出率依次增加，表明乙肝“小三阳”不一定预后就好，这是乙肝病毒变异(乙肝病毒前C基因发生了结构改变)所致，临床上不可忽视，这种情况仍需要进行治疗。 识别乙肝“小三阳”是好是坏的标准是：如果肝功始终正常，乙肝病毒脱氧核糖核酸为阴性，说明是好现象；如果乙肝病毒脱氧核糖核酸为阳性，肝功异常，则为坏现象。 ③乙肝“小二阳”：即乙肝表面抗原、核心抗体同时阳性，这种形式的临床意义和乙肝“小三阳”基本一致，“小三阳”和“小二阳”有时可以互变。 ④单纯核心抗体阳性：核心抗体是乙肝核心抗原的总抗体，阳性时表示乙肝既往感染或现症感染，区别的标准是进一步检查核心抗体的两个分型：核心抗体IgM和IgG。高滴度的乙肝核心抗体IgM是急性或近期感染的重要指标，在慢性肝炎炎症活动期也可呈阳性，标志乙肝病毒正在复制，有传染性。核心抗体IgG可持续存在数年至数十年，是既往受乙肝病毒感染的标志，表示现在已没有什么问题了。 ⑤单纯表面抗体阳性：表面抗体是对乙肝病毒的保护性抗体，是中和性抗体，注射乙肝疫苗的目的就是让它产生，一些人即便没有注射疫苗，也会在感染病毒后，主动产生表面抗体，这肯定是一件好事。血清中乙肝表面抗体滴度越高，保护力越强，持续时间也越长(3～5年或以上)。再次感染乙肝病毒后，乙肝表面抗体可在2周内滴度明显升高。但也有乙肝表面抗体阳性而又发生乙肝者，这种情况可能为不同亚型感染。90％以上接受乙肝疫苗注射者的乙肝表面抗体可转阳。极少数情况下表面抗原和抗体均为阳性，常见于不同亚型的乙肝病毒感染；免疫功能低下的患者，血液中的乙肝表面抗体常不能处理表面抗原；或是感染了S基因发生了变异的乙肝病毒。 ⑥几项抗体同时阳性：表现为表面抗体和e抗体、核心抗体，或表面抗体和核心抗体同时阳性，这些情况说明既往感染过乙肝病毒，现病毒已清除，身体恢复健康。但是个别的患者，也会在这种情况下出现肝功能异常，乙肝病毒脱氧核糖核酸(HBVDNA)呈阳性，这时仍然要考虑是否有病毒变异存在。 综上所述，乙肝病毒多项指标的检查结果是各不相同的，每种组合有其一定的临床意义，正确地分析判断，才能决定疾病的性质和是否需要治疗。以上简介的6种情况是乙肝检查时所出现的情况，患者可根据自己的化验单对照，初步了解病情所在，但是进一步的诊治工作一定要在正规医院、正规医师的指导下进行。
以往检测乙肝主要靠“两对半”，得出“大三阳”或是“小三阳”，但是传统“两对半”检查，有不少局限性，新近开展的前S抗原和前S抗体检测可以弥补“两对半”检查的一些缺陷，更好地反映乙肝病毒的变化。乙肝病毒DNA有不同的基因区域，其中S区担负着编码病毒衣壳蛋白的任务，也就是常说的表面抗原。乙肝病毒S基因由S基因、前S1基因、前S2基因组成，分别编码S蛋白(乙肝病毒表面抗原)，前S1蛋白(前S1抗原)、前S2蛋白(前S2蛋白)。前S1及前S2抗原可刺激机体产生相应的前S1抗体和前S2抗体。 前S1抗原和前S2抗原出现在急性乙肝病毒感染的最早期，并与乙肝病毒e抗原和乙肝病毒DNA显著相关，前S抗原可作为进行乙肝早期感染的标志，也是反映乙肝病毒复制的新指标。前S1片段(21～47肽)能和肝细胞结合，检测前S1抗原可以了解乙肝病毒侵入肝细胞的情况。检测前S1数值变化情况可以从侧面了解和评估干扰素或其他抗病毒药物治疗乙肝的疗效。前S2蛋白具有多聚人血白蛋白受体(PHSA)，该物质在乙肝病毒附着和侵入肝细胞过程中起着重要作用，也可以作为乙肝病毒复制的指标。 前S抗体是乙肝病毒感染过程中最早出现的抗体，前S1抗体具有清除病毒和阻止病毒侵入肝细胞的作用，可作为预示病毒被清除、疾病得以恢复的指标；前S2抗体出现与乙肝病毒e抗体出现相当一致，表示乙肝病毒“大三阳”转变为“小三阳”，预示病毒被清除和疾病向好的方面转变。 乙肝病毒“两对半”检查，加上新近开展的乙肝病毒DNA检测和前S抗原、前S抗体检测，完善了乙肝病毒检测指标，通过对这些指标的检测和分析，可以了解和综合判断乙肝病毒的传染性和抗病毒治疗效果，以及疾病的预后情况。
慢性乙肝患者众多，病情轻重迥然不同，根据2000年9月中华医学会颁布的《病毒性肝炎防治方案》制定的病毒性肝炎诊断标准，慢性乙肝依据病情轻重，分为轻度、中度、重度和重型4个阶段。 急性乙肝病程超过半年，或原有乙肝、或乙肝病毒表面抗原携带史，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性乙肝。发病日期不明或虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析，亦可做出相应诊断。 为反映肝功能损害程度，慢性肝炎临床上可分为： (1)轻度：临床症状(疲乏无力、食欲减退、恶心、腹胀、尿黄等)、体征(肝脾大、肝区叩击痛等)轻微或缺如，肝功能指标仅1或2项轻度异常。具体如下：谷丙或谷草转氨酶40～120国际单位／升，血清胆红素17.1～342μmol／L，白蛋白大于等于35g/L，白蛋白／球蛋白比值大于14，电泳γ球蛋白小于等于21％，凝血酶原活动度大于70％，胆碱酯酶大于5.400单位／升。 (2)中度：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间，具体如下：谷丙或谷草转氨酶120～200国际单位／升，血清胆红素342～855μmol／L，清蛋白32～34g／L，清蛋白／球蛋白比值10～13，电泳γ球蛋白22％～26％，凝血酶原活动度大于60%～70％，胆碱酯酶4.500～5.400单位／升。 (3)重度：有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、血管痣（蜘蛛痣）、脾大并排除其他原因，且无门脉高压症者。具体如下：谷丙或谷草转氨酶大于200国际单位／升，血清胆红素大于855μmol／L，清蛋白小于32g／L，清蛋白／球蛋白比值小于10，电泳γ球蛋白大于等于26％，凝血酶原活动度40％～60%，胆碱酯酶小于4.500单位／升。 (4)慢性重型肝炎：其发病基础有：①慢性肝炎或肝硬化病史；②慢性乙肝病毒携带史；③无明确的肝病史及无乙肝病毒表面抗原携带史，但有慢性肝病体征(如肝掌、蜘蛛痣等)、影像学改变(如脾脏增厚等)及生化检测改变者(如丙种球蛋白升高，白／球蛋白比值下降或倒置)；肝穿检查支持慢性肝炎；④慢性乙型或丙型肝炎，或慢性乙肝病毒表面抗原携带者重叠甲型、戊型或其他肝炎病毒感染时要具体分析，应除外由甲型、戊型和其他型肝炎病毒引起的急性或亚急性重型肝炎。慢性重型肝炎起病时的临床表现同亚急性重型肝炎，随着病情发展而加重，达到重型肝炎诊断标准(凝血酶原活动度低于40%，血清胆红素大于正常值10倍)。 为便于判定疗效及估计预后，亚急性重型和慢性重型肝炎可根据其临床表现分为早、中、晚三期。①早期：符合重型肝炎的基本条件，如严重乏力及消化道症状，黄疸迅速加深，血清胆红素大于正常值10倍，凝血酶原活动度30％～40%，或经病理学证实。但未发生明显的脑病，亦出现腹水。②中期：有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水、出血倾向(出血点或瘀斑)，凝血酶原活动度30％～20％。③晚期：有难治性并发症如肝肾综合征、消化道大出血、严重出血倾向(注射部位瘀斑等)、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿，凝血酶原活动度小于20％。 B超检查结果可供慢性肝炎诊断的参考。①轻度：B超检查肝脾无明显异常改变。②中度：B超检查可见肝内回声增粗，肝脏和(或)脾脏轻度大，肝内管道(主要指肝静脉)走行多清晰，门静脉和脾静脉内径无增宽。③重度：B超检查可见肝内回声明显增粗，分布不均匀；肝表面欠光滑，边缘变钝、肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲；门静脉和脾静脉内径增宽；脾脏大；胆囊有时可见“双层征”。
1慢性乙肝 (1)乙肝病毒e抗原阳性的慢性乙肝：血清乙肝病毒表面抗原、乙肝病毒DNA和乙肝病毒e抗原阳性，抗HBe阴性，血清谷丙转氨酶持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。 (2)乙肝病毒e抗原阴性慢性乙肝：血清乙肝病毒表面抗原和乙肝病毒DNA阳性，乙肝病毒e抗原持续阴性，抗HBe阳性或阴性，血清谷丙转氨酶持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。 根据生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙肝也可进一步分为轻度、中度、重度和重型，主要判断依据是根据患者的血清胆红素、白蛋白、转氨酶和凝血酶原活动度数值。 2乙肝肝硬化 乙肝肝硬化是慢性乙肝发展的结果，肝组织学表现为弥漫性纤维化及假小叶形成，两者必须同时具备才能做出肝硬化病理诊断。 (1）代偿期肝硬化：一般属ChildPugh A级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，谷丙转氨酶和谷草转氨酶可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压症，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等。 （2）失代偿期肝硬化：一般属ChildPugh B、C级。患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白小于35g／L，胆红素大于35μmol／L，谷丙转氨酶和谷草转氨酶不同程度升高，凝血酶原活动度(PTA)小于60％。 3乙肝病毒携带者 (l)慢性乙肝病毒携带者:血清乙肝病毒表面抗原和乙肝病毒DNA阳性，乙肝病毒e抗原或抗HBe阳性，但1年内连续随访3次以上，血清谷丙转氨酶和谷草转氨酶均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。对血清乙肝病毒DNA阳性者，应动员其做肝穿检查，以便进一步确诊和进行相应治疗。 （2)非活动性乙肝病毒表面抗原携带者：血清乙肝病毒表面抗原阳性、乙肝病毒e抗原阴性、抗HBe阳性或阴性，乙肝病毒DNA检测不到(PCR法)或低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，谷丙转氨酶均在正常范围。肝组织学检查显示：Knodell肝炎活动指数(HAI)小于4分或其他的半定量计分系统病变轻微。 4隐匿性慢性乙肝血清乙肝病毒表面抗原阴性，但清血清和(或)肝组织中乙肝病毒DNA阳性，并有慢性乙肝的临床表现。患者可伴有血清抗HBs、抗HBe和(或)抗HBc阳性。另约20％隐匿性慢性乙肝患者除乙肝病毒DNA阳性外，其余乙肝病毒血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。
不少乙肝患者经过治疗，乙肝病毒指标出现变化，“大三阳”转为“小三阳”，乙肝病毒DNA转阴，但是一旦停止治疗，病毒指标又变回到原样：有的患者不经任何治疗，病毒指标也总在变化，有时阳性，有时阴性；有的患者病毒指标定量检查，数值时高时低，这到底是怎么回事?慢性乙肝患者机体免疫功能缺陷，使得乙肝病毒长期潜伏于肝组织和其他器官组织中，如果机体免疫功能处于麻痹阶段，病毒无论怎样复制、无论多少，肝功能保持正常，肝组织损害相对较轻，病毒指标相对稳定；如果机体免疫功能能够识别乙肝病毒，并开始清除病毒，但是清除能力不强，不能彻底清除和消灭病毒，乙肝病毒指标就会变化，时阴时阳，数值时高时低，肝功能也随之发生变化。大部分病人的免疫缺陷呈现低下状态，虽然不能一次性将病毒彻底清除，但从来没有放弃过清除病毒的斗争，所以慢性乙肝病人体内往往持续进行着抗病毒的免疫反应，病毒也不断地通过各种手段和方式对抗药物作用或免疫打击，病毒发生基因变异是逃避免疫系统的攻击，与药物效应进行周旋的主要方式，病毒变异可以发生在乙肝病毒各个不同的基因片段，不同基因片段变异后的结果，各不相同，发生在前C区的变异，可以表现为乙肝“小三阳”；发生在S区的变异，可以表现为表面抗原与表面抗体同时存在。机体清除乙肝病毒往往表现为“持久战”形式，当使用一些抗病毒药物，或是机体免疫功能增强时，攻击病毒作用增强，病毒数量减少，甚至于出现阴转，一旦停药或机体免疫力下降时，如过度疲劳、熬夜、受凉、营养不良、缺乏锻炼等情况下，病毒就会死灰复燃，卷土重来，病毒复制重新活跃起来，不断感染新的肝细胞，并产生大量的病毒抗原，此时化验乙肝指标，就会出现乙肝病毒DNA阳性，“大三阳”再现。几乎所有的慢性乙肝患者体内都在不断地发生着病毒与机体免疫系统的斗争和互相消长，旧的平衡不断被打破，再建立新的平衡，病毒数量和病毒复制水平不断发生，每天病毒的数值都不同，这种变化的原因十分复杂，主要是受药物或机体免疫系统的压力影响，其次病毒的复制也有其自身的代谢动力学特征，如果我们能够用定量方法去监测病毒数量的变化，就会发现体内的病毒颗粒数量在不断地增减；乙肝病毒复制水平的“大三阳”和“小三阳”也并不是恒定的，而是经常发生变化的。另外，“大三阳”与“小三阳”的互变还有一个重要的年龄因素，流行病学调查显示：儿童与青年乙肝患者以“大三阳”为主，而中老年患者则以“小三阳”为主。也就是说，随着年龄的增加，乙肝病毒e抗原阳性率逐渐下降，e抗体阳性率逐渐上升，这其中既有病毒复制水平逐渐低下的因素，也有病毒变异与整合逐渐增加的因素，所以说，在慢性乙肝患者，“大三阳”与“小三阳”是可以经常互变的。要以一颗平常心对待“大三阳”和“小三阳”的问题，不以“大三阳”为悲，不以“小三阳”为喜。
某人抽血化验检查，一旦被发现乙肝表面抗原(俗称“澳抗”)为阳性，便证实得了乙肝，一连串的麻烦和痛苦会接踵而来，患者会竭尽全力、四处求医，力争使乙肝病毒表面抗原转阴，彻底摘掉乙肝这顶讨厌的“帽子”，但是，许多患者在经历了各种各样的治疗后，始终未见乙肝病毒表面抗原转阴，他们渐渐失望，有的甚至绝望，那么，乙肝病毒表面抗原到底能否转阴?应该怎样正确认识乙肝病毒表面抗原阳性呢? 一般来说，急性乙肝患者经过适当休息和治疗，乙肝病毒表面抗原及其他指标都能转为阴性，适当的治疗包括使用保肝抗炎药物，如葡萄糖、能量合剂，维生素C、中药茵栀黄、金银花制剂等，一般不必使用特殊的抗病毒药物，如拉米夫定、干扰素等。如果急性乙肝患者滥用药物，虽能使表面抗原强行转阴，但并未彻底完整地消灭肝炎病毒，同时，由于某些药物打乱了身体免疫功能，反而使肝脏病变的性质向慢性活动性肝炎发展，这就更为麻烦。 慢性乙肝患者乙肝病毒表面抗原转阴相当困难，慢性乙肝患者乙肝表面抗原可持续携带多年、数十年，部分甚至可终身携带。根据多年随访观察调查，乙肝患者乙肝病毒表面抗原自然转阴率为2％～5％。携带者乙肝表面抗原转阴时间的长短，很可能与携带者本身机体免疫状况、表面抗原滴度的高低及e抗原阳性有关。表面抗原滴度高、e抗原阳性者不易转阴。 长期以来，社会上普遍认为只要把乙肝病毒表面抗原转为阴性，肝功能也恢复正常，乙肝才算是治愈了。这种概念成为一些医务人员、病人以及生产药品的厂家追求的目标，特别是近年来不少厂家或医生研制药品追求乙肝表面抗原转阴率，以转阴的百分率来说明其疗效。殊不知，乙肝表面抗原转阴本身并不表示病毒已消灭。近几年来，由于免疫学和医学的发展，人们了解到，乙肝病毒侵入身体后产生一系列抗原抗体反应，除了表面抗原外，还有许多其他病毒是否复制的指标。病人表面抗原转阴后，乙肝病毒脱氧核糖核酸(HBVDNA)如果仍为阳性，说明仍有病毒复制的可能，如果病人临床确已好转，表面抗原转为阴性，其他病毒复制指标均已消失，这样临床上才可以认为病毒被清除。 单纯乙肝病毒表面抗原阳性，并不代表乙肝病情的轻重，也不能代表乙肝传染性的大小，单纯的表面抗原阳性可能就是乙肝病毒携带者，也可能表示乙肝患者治愈后，血液中仍存在不完整的、破碎的乙肝病毒片段，此时，已不能认为阳性者是乙肝患者。乙肝病毒携带是我国，乃至东亚、东南亚地区极其常见的现象，我国至少有1亿多人为乙肝病毒表面抗原阳性，新加坡、泰国等乙肝病毒表面抗原阳性率约占整个国民的15％以上，显然不能把他们一律划归为乙肝病人，乙肝病毒携带是极其普遍、正常的社会现象，没有必要大惊小怪，如果把乙肝病毒携带者视为病人，到处用药治疗，力求乙肝病毒表面抗原转阴，肯定不会看到什么效果。不少乙肝病毒表面抗原阳性者，跑了不少地方、多家医院，用过不少所谓“转阴”的新药，结果表面抗原就是不转阴，个别患者乙肝病毒表面抗原就算是转阴了，但不久后这个病人却发生了肝癌，这常常是由于乙肝病毒脱氧核糖核酸整合到了病人肝细胞脱氧核糖核酸基因里所造成的，反复大量使用各种实验性药物，往往诱使乙肝病毒发生变异，变异后的病毒，更容易引起病变恶化。虽然转为肝癌的患者毕竟是少数，致癌的因素也很多，但作为医师和病人，不乱投药和不滥用药，也是非常重要的一方面。 我们知道，乙肝病毒表面抗原阳性而其他病毒复制指标均是阴性者，基本上没有传染，可以像正常人一样生活，也不需要用药治疗。乙肝患者应及时到医院就医，通过多种病毒指标的化验及临床医生的分析，先确定是否需要治疗，如果需要治疗，也要进行正规治疗，同时，发挥身体自行抵抗病毒和调整身体免疫功能，而不要乱用药物，更不要单纯追求某项指标的“转阴”。
现在已能够对十余种乙肝病毒指标进行定性和定量检测，综合分析这些指标，可以充分了解乙肝病毒的感染和复制情况，定性分析只能了解到病毒成分的有无，而定量分析可以反映病毒感染和复制的程度和治疗效果的好坏。目前能够开展的乙肝病毒定量检查项目和意义包括： (1)乙肝病毒DNA定量检查乙肝病毒DNA是存在于乙肝病毒核心部分的遗传物质，是病毒的基因，通过酶标法和荧光法可以定量检查出乙肝病毒DNA，定量数值的高低可以判断乙肝病毒感染和复制的严重程度，传染性大小，也可以对抗病毒治疗的效果进行判断。 (2)乙肝病毒e抗原定量检查e抗原是乙肝病毒的核心蛋白，是病毒复制和传染性的主要标志，即乙肝“大三阳”。①急性乙肝时e抗原定量逐渐降低并转阴表示预后好；反之，易发展为慢性乙肝。②e抗原阳性是乙肝病毒复制活跃的标志，是判断传染性强弱的重要指标。③e抗原向抗e抗体的转换(“大三阳”转为“小三阳”)是抗病毒药物疗效的评价指标，e抗原定量水平逐渐降低并转阴而e抗体出现表示疗效良好。有不少患者体内病毒较少，定性“两对半”检查常为阴性，定量检测更加灵敏，可检出某些阳性结果，对诊断乙肝病毒感染很有帮助。 (3)乙肝病毒表面抗原(俗称“澳抗”)定量检测表面抗原是病毒外壳部分的蛋白质，本身不是完整的乙肝病毒，不含核酸，也无DNA聚合酶活力，所以没有传染性，定量水平高低只能说明装配病毒时，剩余外壳部分的多少，数量高并不等于病毒复制程度强。 (4)乙肝病毒核心抗体IgM定量检测该项指标同样是乙肝病毒核心成分的反映，数值越高，说明复制水平越高，传染性越大。 (5)乙肝病毒表面抗体定量检测表面抗体是一种有益的保护性抗体，在急性乙肝恢复后或在注射乙肝疫苗后获得，是否能够达到预防保护作用要看抗体数量多少。只有表面抗体滴度达到10×106U/ml才有保护作用，如果低于这个数量，则需要加强乙肝疫苗注射。 (6)前S抗原与前S抗体定量检测前S抗原与乙肝病毒DNA和e抗原显著相关，是反映乙肝病毒复制的新指标，数量越高，说明传染性越强。前S抗体与表面抗体呈正相关，是预示病毒清除和疾病恢复的标志，数量越大，结果越好。 乙肝病毒定量检测有许多重要意义，但是定量检测对于实验条件和仪器设备要求较高，如果条件不具备，难免造成“假数值”，给诊治工作带来麻烦。所以，病毒定量检测大都在正规大医院方可进行。
急性肝炎转变成慢性肝炎的原因比较复杂，归纳起来有以下几点： 1隐性发病，诊断治疗不及时。这是比较多见的原因。相当多的人是在不知不觉中感染乙肝病毒的。隐性的乙肝患者症状轻微，不出现黄疸，仅有短期疲乏或食欲不佳，未及时就医或被医师忽略，一经发现已转变成慢性。乙肝和丙肝的亚临床感染者尤为常见。 2急性期疗程不够，治疗不彻底，休息时间不够。有的病人病情稍有好转，就参加工作，尤其过早参加体力劳动，加重了肝脏负担，使病程延长。 3治疗肝炎的同时忽略了合并症的治疗。当肝炎合并活动型肺结核、溃疡病、胆囊炎、风湿病等，如果只治疗肝炎，不治疗肺结核等病，肝脏病变恢复较慢。 4治疗过程中使用对肝脏有害的药物，加重了肝脏负担。如安眠药(苯巴比妥等)，某些抗结核病药(异烟肼等)可造成对肝细胞的损害。 5滥用激素。不适当地使用(不遵医嘱)肾上腺皮质激素，如泼尼松(强的松)、地塞米松等，抑制机体的免疫功能，使急性肝炎反复发作，成为慢性肝炎。 6肝炎类型不同。乙肝和丙肝发展成慢性肝炎的可能性较大。而甲型肝炎、戊型肝炎尽管一般说不会变成慢性肝炎，但近期报道，也有慢性化者。 7.年龄因素。新生儿和老年人患肝炎后，因免疫功能不健全或减退，肝脏的解毒等生理功能减弱，机体不能及时消灭进入体内的肝炎病毒，反复发作成为慢性肝炎。 8.性别因素。男性较女性乙肝患者易慢性化，女性较男性丙肝患者易慢性化。 9.嗜酒和营养不良。患病前长期大量饮用烈性酒，病后稍有好转就继续饮用，使病肝加重损害。有人做过调查，乙型肝炎表面抗原携带者，每天饮酒超过50g，就可能出现肝功能损害。饮食中蛋白质供应不足，受损肝脏得不到修复物质，病期会延长。 急性肝炎转为慢性肝炎，因素虽多，但相对的免疫缺乏是肝炎发展成慢性肝炎的关键。
乙肝病毒DNA(HBVDNA)定量为4×105拷贝/毫升，不能解释为血液中每毫升含有乙肝病毒40万个，拷贝数是利用DNA信号扩增技术，由计算机算出血液中乙肝病毒核酸的含量，拷贝数是一个分子生物定量单位，不是简单的数量单位。拷贝数高，说明病毒核酸含量高。由于肝脏组织中的乙肝病毒每时每刻释放到血液中的乙肝病毒都在变化之中，每天检测血液中的乙肝病毒核酸含量都不相同，不能简单用乙肝病毒核酸含量解释疗效。另外乙肝病毒核酸的检测灵敏性高，特异性强，实验室及仪器设备要求较高，目前具备合格实验条件的实验室并不多，各实验结果不统一，没有可比性，这是在分析乙肝病毒DNA定量结果时，必须加以考虑的问题。
目前我国多数医院都在进行HBVDNA数值检测，但是检测方法和试剂不尽相同，有的医院HBVDNA检测正常值为小于103拷贝/毫升，有的医院正常值为小于102拷贝/毫升，这样一来，给医师和患者都带来了不少的麻烦，不同地区的正常值各不相同，为了改变和纠正这种混乱现象，根据最新权威诊疗指南HBVDNA定量一律采用PCR检测方法，使用Roche COBAS Taqman检测，这种检测方法灵敏而且准确，其定量线性范围最广(50～109拷贝/毫升)。 以往使用的HBVDNA定量数值都是按照10n拷贝/毫升表示，这给广大患者和医生带来理解和换算方面的麻烦，今后将统一HBVDNA定量单位，应用国际单位/毫升报告结果。国际单位/毫升与过去10n拷贝/毫升的换算方法是：1国际单位/毫升≈56拷贝/毫升。例如以往105拷贝/毫升≈现在的20 000国际单位/毫升，这样HBVDNA定量数值也和转氨酶等项目采用一样的单位来表示，更易理解和掌握。 以往乙肝患者抗病毒治疗的指征是：乙肝病毒e抗原阳性(“大三阳”)患者HBVDNA数值要求达到105拷贝/毫升(20 000U/ml)，乙肝病毒e抗原阴性(“小三阳”)患者DNA数值要求达到104拷贝/毫升(2000U/ml)，但是104拷贝/毫升以下的患者该怎么办?104拷贝/毫升以下也不能认为就没有问题了，最新的国际研究资料表明：和肝脏疾病进展相关的病毒DNA水平域值尚不清楚，即使HBVDNA水平持续低于20 000U/ml，也可能乙肝病情仍在进一步发展，因此HBVNDA数值应该越低越好，目前国际建议的HBVDNA检测正常值应该是：小于50U/ml。 现在不少乙肝患者检测HBVDNA数值小于103拷贝/毫升，这不意味着病毒已经被彻底抑制，也不意味着治疗到了终点，乙肝患者应该利用Roche COBAS Taqman检测病毒定量，如果定量数值小于50U/ml，才能认为达到正常值水平。乙肝抗病毒治疗的目标是乙肝病毒DNA定量数值长期小于50国际单位/毫升。最新的美国乙肝防治指南明确提出乙肝抗病毒治疗的首要目标是持续地将病毒DNA尽可能降得越低越好，建议用PCR(最低检测值50拷贝/毫升)方法，检测治疗前评估基线和抗病毒疗效及耐药检测反弹。
目前我国检测肝功能时正常的谷丙转氨酶正常值为小于40国际单位／升，如果患者抽血化验，谷丙转氨酶数值超过40国际单位／升，就认为肝功能异常需要治疗，反之就认为肝功能正常，可以暂不治疗。但是肝功能仅以谷丙转氨酶水平高低加以判断显然有误，谷丙转氨酶水平高低对于判断肝炎病情严重程度虽然很重要，但不足以判断哪些患者是治疗对象，原因是：谷丙转氨酶不一定是反映肝组织有坏死炎症和纤维化的敏感指标，多数亚洲乙肝和丙肝患者谷丙转氨酶始终正常，但经过肝穿组织学检查发现1／3为慢性乙肝患者，最近在国际范围内进行的3项研究表明，12%～43％谷丙转氨酶正常的慢性乙肝病毒感染者，其肝组织学检查有2级以上肝纤维化，这就意味着肝功能正常状态下，肝脏组织的纤维化进程也在暗中进行。对95.533名男性和47 522名女性前瞻性队列研究表明，谷丙转氨酶数值处于正常高限时，肝病死亡的相对危险性较高；与谷丙转氨酶水平低于20国际单位／升者比较，谷丙转氨酶水平为20～29国际单位／升者的肝病死亡相对危险性高29倍；谷丙转氨酶水平为30～39国际单位／升者的肝病死亡相对危险性高9.5倍。这就意味着谷丙转氨酶在正常值范围内，病情的变化依然显著发生，并且与谷丙转氨酶的高低成正比关系。还有2项重要的国际研究表明，年龄大于40～45岁是预测肝明显组织学改变的独立因素，这些人群正好处于事业的成熟期，他们工作努力，身体自我感觉无明显不适，化验肝功正常，但是肝脏内部的变化却在暗渡陈仓，这些乙肝病毒携带者中大约30％的人员有2期以上肝纤维化，有一些已经达到了肝硬化程度。这就要求我们对于肝功能正常的乙肝携带者不能轻易判断为“健康携带”而忽视了必要的诊疗，对于乙肝病毒携带者，尤其是大于40～50岁的中年患者应该尽快进行肝组织学检查，以明确肝组织炎症活动、肝纤维化程度以及肝组织内乙肝病毒分布和数量情况，以采取及时果断的治疗。
在使用拉米夫定、干扰素或是其他药物治疗乙肝过程中，有时获得较为理想的疗效，即病毒复制指标转阴，肝功能恢复正常，但是好景不长，过了一段时间，病情再次反复，病毒指标又转阳，肝功能指标又出现波动，个别患者甚至出现病情恶化。这是怎么回事呢?原来这很可能是由于乙肝病毒发生变异带来的结果。乙肝病毒是一种高变异病毒。病毒变异是十分常见的自然现象，所谓变异就是生物体为适应环境变化和外来打击，自身发生的外观和结构改变，目的是更好地隐蔽伪装自己，逃避打击。这就像同为青蛙，生活在树上的叫树蛙，外观和树皮一样；生活在水田中的青蛙叫田鸡，外观颜色同稻田一样；生物体总在变化，以使自己更好地适应环境变化。乙肝病毒变异可以在慢性持续感染过程中随时发生，又可能是自然变异；也可以是受人体免疫应答活疫苗接种，使病毒受到免疫压力引起变异；也可以发生于各种抗病毒治疗后，由于使用干扰素、拉米夫定等药物而诱发病毒变异。乙肝病毒的4个开发读框区：前S／S区、前C／C区、X区和P区均可以发生变异，并呈多样性。前C区和基本核心启动子(BCP)的变异可产生乙肝病毒e抗原阴性变异株。前C区最常见的变异为G1896A点突变，形成终止密码子(TAG)，不表达乙肝病毒e抗原，表现为乙肝“小三阳”。BCP区最常见的变异是A1762T／G1764A联合点突变，选择性地抑制前C mRNA的转录，降低乙肝病毒e抗原合成。P基因变异主要见于POL／RT基因片段，在拉米夫定治疗中，最常见的是酪氨酸蛋氨酸天门冬氨酸天门冬氨酸(YMDD)变异，即由YMDD变异为YIDD(rtM204I)或YVDD(rtM204V)，并常伴有rtL180M变异，且受药物选择而逐渐成为对拉米夫定耐药的优势株。S基因变异可导致隐匿性乙肝病毒感染，表现为血清乙肝病毒表面抗原阴性，但仍可有乙肝病毒低水平复制。 目前使用药物导致乙肝病毒发生变异的情况主要表现在拉米夫定为代表的核苷类抗病毒药物以及干扰素身上。 1使用拉米夫定诱发病毒变异的处理随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异的比例增高(第1、2、3、4年分别为14％、38％、49％和66％)，从而限制其长期应用。部分病例在发生病毒耐药变异后会出现病情加重，少数甚至发生肝功能失代偿。另外，部分患者在停用本药后，会出现乙肝病毒DNA和谷丙转氨酶水平升高，个别患者甚至可发生肝功能失代偿。应用核苷(酸)类似物发生耐药突变后的治疗：拉米夫定治疗期间可发生耐药突变，出现“反弹”，建议加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸)类似物(例如阿德福韦或恩替卡韦)并重叠用药1～3个月；也可使用α干扰素或长效干扰素(建议重叠用药1～3个月)。停用核苷(酸)类似物后复发者的治疗：如停药前无拉米夫定耐药，停药后出现病毒指标再次转阳，这时可再用拉米夫定治疗，或其他核苷(酸)类似物治疗。如无禁忌证，亦可用α干扰素治疗。 2使用干扰素诱发病毒变异的处理对普通α干扰素治疗后复发的患者，再用普通α干扰素治疗仍可获得疗效，亦可换用其他普通干扰素α亚型、或长效干扰素(PegIFNα2a)或核苷(酸)类似物治疗。经过规范的普通α干扰素治疗无应答患者，再次应用普通α干扰素治疗的疗效很低，可改用长效干扰素(PegIFNα2a)或核苷(酸)类似物治疗。
慢性乙肝是指感染乙肝病毒半年以上，病毒没有得到彻底清除，体内乙肝病毒潜伏或引起肝炎发病。慢性肝炎可由明确的急性乙肝演变而来：半年前有过急性黄疸型或无黄疸型肝炎发作病史，治疗或自愈不彻底，留下“祸根”潜伏下来，半年后，或多年后，再次发病。也可能从小就感染了乙肝病毒，但是一直不知道，到了中青年时，才开始发病，首次发病很像是急性肝炎，有的首次发病就已经是肝硬化了。 从目前情况看，我国现有乙肝病例，绝大多数都是慢性乙肝，这主要由于现有的乙肝患者，几乎都是自小(母体宫内、分娩时、哺乳时、学龄前感染等)感染乙肝病毒，当时由于免疫功能尚不健全和完善，病毒长驱直入，潜伏于肝脏，经过长期的免疫耐受期的沉寂后，大约到了青壮年时期，便开始发病(有的一辈子也可不发病，有的发病年龄稍早一点)。后天感染，尤其是成年人感染乙肝病毒，一般很少形成慢性化，要么引起一次急性乙肝发作，很快会自愈，乙肝病毒被彻底清除；要么感染乙肝病毒后，体内会自然动用正常的免疫防卫体系，在不知不觉中，将乙肝病毒彻底清除。 辨别是否为慢性乙肝，如下临床特点和资料具有重要的参考和诊断价值： (1)特征性的体征：面色晦暗，皮肤(颜面部明显)有毛细血管扩张，手掌可见朱砂一样的密集红斑，以大小鱼际处最明显，称为肝掌。面、颈、胸、手背等部位可见血管痣。脾脏呈渐进性增大。 （2)肝功能检查异常：转氨酶、胆红素反复升高，白蛋白与球蛋白的比值降低，球蛋白升高，凝血酶原时间延长，活动度降低，白细胞、血小板均减少。 (3)乙肝病毒主要指标阳性，包括：表面抗原、e抗原、核心抗体、乙肝病毒脱氧核糖核酸等。 （4）B超可见肝内回声增粗，分布不均匀，肝表面欠光滑，边缘变钝，门静脉或脾静脉内径增宽，脾脏增大。 （5）肝组织学检查异常：肝小叶内有不同程度肝细胞变性和坏死，汇管区及汇管区周围炎症明显，常伴有不同程度的纤维化，主要病变为炎症坏死和纤维化。