人吃进去的食物经胃肠吸收后都运送到肝脏。在肝脏“加工”成人体自身的蛋白质、脂肪和人体代谢所需要的糖，还可变成能量使人能正常地从事工作和学习。患有肝炎时，肝脏功能受到破坏，吃进的食物不能正常地进行“加工”，不能正常地供给人体能量，因此人就会感觉乏力。
我国慢性乙肝病毒携带者及乙肝病人为数众多，约占总人口数的1／10，绝大多数是处于潜伏状态的，被发现的仍是少数，多数都处于相对稳定的携带阶段，生活、工作在社会的每一个地方，慢性乙肝病变的过程，是量变向质变转化的过程，量变过程漫长且相当“沉默”，由于“沉默”而易被忽视，一旦发生质变，已跃入肝硬化甚至于肝癌阶段，所以，必须针对乙肝“沉默”的特点，早下手、早预防、早治疗。 1慢性乙肝多来自于家族内部的血亲传播，自幼而得，幼小时感染乙肝病毒，基本上形成慢性乙肝病毒携带状态，携带过程漫长而“沉默”，有的甚至携带终身而不知晓。我国慢性乙肝及慢性乙肝病毒携带者多来自于家族性的垂直传播，医学上称之为母婴或父婴垂直传播，垂直传播涉及到遗传基因、宫内感染、围生期感染等因素，婴幼儿一旦感染乙肝病毒，基本都是“沉默”状态的，不会引起显性发病，因为婴幼儿机体的免疫识别和免疫防御能力不健全，根本无法识别和清除乙肝病毒，病毒一旦入侵体内，轻易安居于肝脏，由于婴幼儿处于免疫麻痹状态，病毒携带状态可以相当漫长，机体和病毒“和平相处”，如果免疫麻痹阶段结束，机体会进入免疫清除阶段，此时患者会出现症状(疲乏、食欲不振、肝区不适等)，检查肝功出现异常(转氨酶升高等)；也有可能病毒携带过程更加漫长，甚至于终身都不发病。 2由于慢性乙肝多“沉默”不显，绝大多数病例是在偶然查体时才被发现，慢性乙肝患者几乎都说不清自己是由于什么原因，在何时何地染上的乙肝。乙肝病毒潜伏期相当漫长，潜伏过程是一个由量变向质变发展的过程，潜伏过程中，乙肝病毒携带者大多体内乙肝病毒处于高复制状态，乙肝病毒指标呈现为“大三阳”，乙肝病毒脱氧核糖核酸也为阳性，肝脏组织表现为轻度或中度的炎症反应，但是患者本人并无明显不适，因此，有人把病毒携带者称为“无症状乙肝病毒表面抗原阳性携带者”，病毒携带者多在偶然、意外的查体过程中被发现，如上学、入托、参军、婚检、招工、办理健康证等检查身体时或在检查其他疾病过程中意外发现有乙肝，其实在偶然的发现之前，就早已是病毒携带者了。 3病变可以在不知不觉中向严重和恶化方向演变，症状与肝损害程度不一致；病变也有可能在不知不觉中，平静地消退，甚至于痊愈。对于慢性活动性肝炎患者来说，病情稳定往往是相对的，暂时的，病情可能在相对“沉默”一段时间甚至于多年后，突然暴发。乙肝病情的发展过程是一个由量变向质变转化的渐进过程，病变往往受患者机体免疫功能和遗传因素的影响，呈现出不同的发展归宿，只有少部分人在不知不觉中(或是某种对症治疗后)病变得到彻底清除；大多数人将走向一个漫长的、缠绵的病变渐进过程。乙肝病毒的肝细胞膜特异性抗原对肝细胞的杀伤作用始终健在，时轻时重，患者自身免疫力不足，抗病毒的干扰素产生不足，血清抑制因子、肿瘤坏死因子表达异常，病毒难以彻底清除，再加上乙肝病毒自身产生的基因突变、氨基酸序列的变异，病情向恶化方向渐进。许多患者定期复查肝功，转氨酶、蛋白及其他相关指标都正常，好像是病情稳定住了，但是如果有一个明显的诱因，如饮酒，劳累等，患者病情会急转直下，发展为重度或重型程度。也有的患者平素一直很好，身体健壮，但是第一次发病就有可能已是肝硬化了，由一个正常的肝脏发展成为硬化的肝脏，是要经历漫长过程的，10年、甚至于几十年，也就是说，一个慢性乙肝患者可能在不知不觉的几十年后，一下就表现为肝硬化，其“沉默”的特点可见一斑。 4多数人都感染过乙肝病毒，但是感染乙肝病毒后最终成为乙肝现症感染者的人却很少。感染后身体内部会发生积极的免疫清除过程，这一过程往往是在不知不觉中“静默”完成的。现实生活中，人人都有可能接触到乙肝病毒，如餐饮、医院中的各种治疗、公共汽车等，如果乙肝病毒接触到身体破损的皮肤或黏膜，可以进入血液循环，引起乙肝病毒感染，如果感染者为婴幼儿，就很可能无法彻底清除病毒，引起慢性乙肝病毒携带；对于成年人来说，感染往往是一过性的，机体可以凭借自己正常的免疫识别和免疫清除能力，将乙肝病毒彻底消灭，据不完全统计，我国乙肝病毒既往感染者达总人口数的60％以上，这些人在检查乙肝病毒指标时都会发现一项或多项抗体(包括乙肝病毒表面抗体或e抗体或核心抗体等)阳性，询问其既往感染情况，几乎都无明确病史，也说不出曾经有过肝炎症状，这说明乙肝病毒在体内的清除过程也是在“沉默”中完成的。 针对乙肝感染及发病多为“沉默”的过程这一显著特点，日常生活中一定要引起注意，做好预防工作。 (1)按照计划免疫程序，对所有的新生儿进行乙肝疫苗的接种，这样可以控制未来乙肝的发生，也是摆脱我国乙肝大国的惟一行之有效的方法。 (2)如果家族中有血亲成员还有慢性乙肝，应对所有家庭成员进行一次全面、认真的体查，项目包括乙肝病毒“两对半”和肝功能，检查医院应选择在正规的大医院。没有问题者可及时注射疫苗预防；有问题者该治疗的就积极治疗。 (3)出现某些身体不适现象，如疲乏、食欲不振、尿黄、眼黄、皮肤发黄、腹胀等，应想到是否为肝炎，及时到医院就诊。
人体大部分凝血因子在肝脏合成，因此当肝脏损伤时，肝脏合成凝血因子减少，凝血因子消耗增加，造成出血。肝病引起的血管内皮损害，脾功能亢进，血小板数量减少和质量降低，也可造成出血。我们常常发现，乙肝患者，特别是重度慢性乙型肝炎、肝硬化和重型肝炎，可出现牙龈渗血、流鼻血、皮肤淤斑、注射针孔流血，血性腹水以至便血、呕血。也常并发胃炎以及食管、胃底静脉曲张破裂引起的上消化道出血。
转氨酶主要存在于肝细胞内。当肝细胞发生炎症、坏死、中毒等，造成肝细胞受损时，转氨酶便会释放到血液里，使血清转氨酶升高。除肝脏外，人体内许多组织都含有转氨酶，因此，转氨酶升高不一定都是乙肝，比如心肌炎和心肌梗死都可能使天冬氨酸转氨酶升高。除乙肝外，引起转氨酶升高的原因很多，如：劳累、酗酒、药物性肝损伤、脂肪肝、妊娠等，还有很多疾病也可引起转氨酶升高。因此，当转氨酶升高时，不要只考虑到乙肝，一定要到医院检查，找出转氨酶升高的原因，并作相应的处理。
乙肝患者许某就诊时，说自己的乙肝是“遗传”而来的，因为她母亲就是乙肝患者，许某自己生育的2个孩子也先后查出携带乙肝病毒，为此许某十分烦恼，她问为什么1家3代人中都有得乙肝的，难道乙肝真有“遗传性”吗?在严格的大样本临床调查过程中发现，乙肝的家族聚集特点十分突出， 1.个家系中乙肝传播涉及到3代、甚至于4代的屡见不鲜，医学上把这种传播称为“垂直传播”，包括“母婴垂直传播”和“父婴垂直传播”两种形式，即母亲或父亲有乙肝，可以直接传播给下一代，如果下一代新生儿不及时注射乙肝疫苗，极有可能就被感染上乙肝病毒，形成慢性病毒携带状态，日后可以在不同的年龄段发病。乙肝的这种“代代相传”是我国乙肝高发的主要原因和特点，据统计，我国现有乙肝病例的70％左右来源于这种途径。“垂直传播”不能等同于“遗传”，但是确与乙肝患者家系血亲的遗传因素和基因易感性有关，小孩自小就感染乙肝病毒，以后发展为慢性乙肝概率极高，这固然与小孩免疫机制不健全有关，但是决不能忽视乙肝家系血亲的遗传因素和基因易感性，乙肝家系成员个体间单个核苷酸多态性产生的表型对于乙肝病毒十分易感，一旦感染乙肝病毒后，很容易形成慢性化，这种遗传基因的特点还可以决定日后乙肝病情的走向，比方乙肝父亲死于肝癌，他的几个孩子中，也可能有一二个最终也死于肝癌。采集乙肝家系血液样本，再对这些样本进行基因检测，发现1个家系内部的乙肝病毒基因具有同源性，即病毒主要的核苷酸序列相一致，乙肝家系遗传因素和易感基因的破译的研究工作正在全面展开。有人会问乙肝家族聚集的原因会不会是乙肝家族成员常在一起吃饭或密切接触导致的相互传染，其实这是不会的，通过大样本的调查显示，乙肝家系感染乙肝的所有成员几乎都是血亲，其中一级血亲关系(父母亲与子女)最易感，二级血亲次之，而家系中非血亲关系者，鲜有得乙肝者，比如夫妻中一方有乙肝，而另一方极少有乙肝，乙肝夫妻生活长达数年，甚至数十年，健康的一方极少因为感染而发病，体内多数都已产生有效的抗体。
我国目前众多的乙肝病毒现症感染者(包括乙肝病毒携带者、慢性乙肝患者、乙肝肝硬化和肝癌)，其中大部分是通过母婴垂直传播所致，每年还有80万～100万的新生儿因母婴传播进入今后乙肝病毒携带者的行列。乙肝母亲血液、体液中含有复制状态的乙肝病毒，母亲和胎儿通过胎血循环，促进患儿生长发育，这一过程中乙肝母亲可以将乙肝病毒传播给胎儿，同时将乙肝病毒易感基因传递给下一代。经过长期和多方协作研究，利用分子生物学、免疫学等技术和方法，检测乙肝孕妇的羊水，以及产妇分娩下的死胎，发现孕妇羊水中及胎儿的脑、心、肝、肾、脾、胸腺、肺、脐带、胎盘中的乙肝病毒表面抗原、核心抗原、脱氧核糖核酸及产妇血清中的乙肝病毒标记物，发现乙肝病毒可能通过胎盘感染胎儿多脏器，乙肝病毒可在胎儿多脏器中独立复制；产妇血清中乙肝病毒呈高度复制状态，是乙肝病毒宫内传播的高危因素；乙肝病毒感染可能是引起胎盘发育不良的因素，可能是胎儿死亡的重要原因之一；黄疸性肝炎产妇比无黄疸性肝炎产妇更易引发胎盘发育不良；乙肝病毒感染后可出现胎儿肺泡上皮细胞和肾实质细胞变性、胸腺小体减少和胎盘屏障功能障碍。
目前诊断乙肝的通行方法是抽血化验乙肝病毒表面抗原(俗称为“澳抗”)，如果化验结果为阳性，即被认定为乙肝，如果为阴性即可排除乙肝，一般查体(升学、招工、参军、献血等)几乎都是以此作为标准，但是随着乙肝基础及临床研究的深入和发展，许多乙肝病毒表面抗原阴性的乙肝患者陆续被发现，并且占有相当比例，这就对于以表面抗原作为判定乙肝标准的传统观念和习惯提出了质疑，单凭检查乙肝病毒表面抗原来诊断乙肝显然不够了，这样可能使一部分真正的乙肝患者“漏网”，造成漏诊和误诊，给工作带来损失，以下简要介绍乙肝病毒表面抗原阴性的乙肝诊治情况。 得了乙肝，但又检测不到乙肝病毒表面抗原，可能存在不同的感染状态，其发生机制是由于乙肝病毒复制和表达水平过低、病毒基因组变异、人体基因和免疫特点有关。乙肝病毒感染后，有时表面抗原的血清含量过低，通行的检测方法，如放射免疫及酶联免疫方法，尚不能检测得到，而必须依赖于更加先进和精密的检测方法，如斑点杂交和聚合酶链反应等方法，才能检测得到。另外乙肝病毒基因组可以出现多种形式的变异，如缺失、插入和重排等，变异的位点也不同，如S基因、P基因、共同a决定族等，病毒的变异，无法表达表面抗原。 在我国，表面抗原阴性的乙肝发生率还是较高的，不能够掉以轻心。据不完全统计，在单一核心抗体阳性的人群中，以聚合酶链技术检出血清乙肝病毒脱氧核糖核酸阳性者达30%～35％；在乙肝病毒表面抗原阴性的各类慢性肝病中，有25％可检出血清乙肝病毒脱氧核糖核酸。如果仅仅根据表面抗原来诊断是否有乙肝，可能使相当一部分真正的乙肝患者漏诊，目前我国筛选献血者的条件仍旧是仅仅检查表面抗原，如果表面抗原为阴性，肝功正常，就可排除乙肝，为别人献血，但是这些表面抗原阴性的血液可能含有低水平的乙肝病毒或乙肝病毒脱氧核糖核酸呈阳性，这样的血液，一旦输入正常人体内，乙肝的发生率仍然很高。许多乙肝病史漫长的患者，体内的乙肝病毒往往表现为缺失型的，如肝硬化、肝癌患者肝细胞内所含病毒数量明显减少，病毒分子类型主要为缺陷的整合型，复制型的乙肝病毒罕见。正常成年人对乙肝疫苗的无应答率可达6%～12％，如果使用聚合酶联反应技术，对其进行检测，发现乙肝病毒感染可达60％～70％，表面抗原阴性的乙肝病毒感染是我国乙肝疫苗免疫失败的主因之一。 以下几种情况要特别注意表面抗原阴性的乙肝存在： （1）有肝炎表现，如容易疲乏、食欲不振、恶心、眼黄、尿黄。 （2）检查肝功异常，如转氨酶升高等。 （3）各种肝炎病毒指标，如甲肝、丙肝、戊肝等为阴性。 （4）乙肝病毒指标中仅有核心抗体为阳性。 （5）有时会出现表面抗体和核心抗体同时阳性。 （6）有乙肝家族聚集倾向者(其直系亲属有乙肝者)。 对于表面抗原阴性的乙肝诊断需依赖以下几个条件： （1）应用聚合酶链反应技术(PCR)检测血清乙肝病毒脱氧核糖核酸(HBV DNA)，如果复查2次以上均为阳性，即可确诊。 （2）肝组织学检查。通过肝穿刺，取出肝组织进行聚合酶链检查，如果发现乙肝病毒脱氧核糖核酸呈阳性，也可确诊。 （3）血清核心抗体免疫球蛋白M(抗HBcIgM)为阳性。 一旦确诊为乙肝病毒表面抗原阴性的乙肝，如果进一步检查，乙肝病毒脱氧核糖核酸呈阳性，说明乙肝病毒依然在复制，依然还有传染性，治疗也是十分必要的，如果患者肝功反复异常，可使用抗炎护肝的药物(如肝得宁、甘利欣、复方益肝灵等)，配合抗病毒药物(如拉米夫定等)进行治疗；如果患者有明确的肝纤维化或硬化倾向，在上述治疗的基础上，加用抗肝纤维化药物(如复方鳖甲软肝片、大黄蛰虫丸等)：如果患者免疫功能低下，还可适当配合免疫增强剂使用(如胸腺素、转移因子、特异性免疫核糖核酸等)。
乙肝分为急性乙肝和慢性乙肝。 （一）急性乙肝 急性乙肝患者是指过去一直没有感染过乙肝病毒，以往化验“两对半”（乙肝五项）都是阴性，现突然有明显的消化道症状，如食欲不振、恶心、呕吐、厌油腻、腹胀、腹泻等；肝功能有明显改变，转氨酶大幅度升高，尿黄，甚至出现目黄及皮肤黄；血清免疫学检测，发现有乙肝病毒标志物，如HBsAg阳性、HBeAg阳性、抗-HBc阳性等，这样的患者可以诊断为急性乙肝。 （二）慢性乙肝 慢性乙肝病毒感染的自然病程漫长，可持续30～50年。期间可分为免疫耐受期、免疫清除期和非活动或低（非）复制期。 1.免疫耐受期 特点是乙肝病毒（HBV）复制活跃，HBV DNA滴度较高（＞105拷贝/ml），血清HBsAg和HBeAg阳性，血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平正常，肝组织学无明显异常，这也是我们常常见到的慢性HBV携带者。 2.免疫清除期 表现为血清ALT及天门冬氨酸氨基转移酶（AST）持续或间歇升高，肝组织学有坏死炎症等表现，HBV DNA滴度＞105拷贝/ml，但一般低于免疫耐受期，这是通常所说的慢性肝炎。 3.非活动或低（非）复制期 表现为ALT和AST水平正常，肝组织学无明显炎症；HBV DNA检测不到（PCR法）或低于检测下限，HBeAg阴性，抗-HBe阳性，这部分患者成为非活动性HBsAg携带状态。 慢性乙肝患者中，肝硬化失代偿的年发生率约为3%，5年累计发生率约为16%。慢性乙肝、代偿期和失代偿期肝硬化的5年病死率分别为0%～2%、14%～20%和70%～86%。肝硬化者5年肝癌的发生率为6%～15%。在6岁以前受感染的人群中，约25%在成年时将发展成肝硬化和原发性肝癌。 因此，对于慢性HBV感染者最终的转归大致有以下三种情况：终生携带病毒不发病；或转为慢性乙肝；或进一步发展成肝硬化、肝癌。由于慢性感染时病情常常隐匿，不易被发觉，即使有些不适，如不想吃饭、精神差、乏力或恶心等亦不被引起注意，常常在病情严重时才来就诊，可能这时已经失去了许多治疗机会，所以我们强调在发现有HBV感染后要定期做相应的检查。
很多人认为，体内的乙肝病毒越多，肝损害越重。其实这种认识是错误的。乙肝病毒是通过免疫介导作用破坏肝细胞的，也就是说乙肝病毒并不直接造成肝细胞的破坏，免疫系统对受感染肝细胞的攻击才是造成肝细胞损伤的主要原因。并不存在乙肝病毒越多，肝损害越重这种对应关系。事实上，血清中HBVDNA的数量（反映血清中的病毒颗粒数量）与转氨酶升高程度不成正比，二者无统计学上的相关性。肝活检的组织学检查也表明，肝细胞的坏死程度，肝纤维化的程度与血清中HBVDNA定量水平也没有相关性。感染者处于免疫耐受状态时HBV含量很高，但肝脏可完好无损。在临床上，我们也观察到很多患者体内携带有大量的乙肝病毒，HBVDNA高含量，HBeAg阳性，HBsAg滴度也非常高，但肝功能却长期正常，肝组织学也没有明显炎性坏死及纤维化的证据。而很多肝硬化患者常常表现为HBeAg阴性，HBVDNA阴性，病毒数量很少，但肝脏病变却已达晚期。这些不争的事实也说明了病毒数量的多少与肝损害的程度并不一定成正相关，并非病毒越多，肝损害就一定很严重。
目前国内多数医院开展的乙型肝炎血清检测项目有以下几种：①乙肝五项。②肝功能检查。③HBV DNA。④DN A-P。 1.乙肝五项 乙肝五项（俗称“两对半”）包括HBsAg（表面抗原），抗-HBs（表面抗体），HBeAg（e抗原），抗-HBe（e抗体），抗-HBc（核心抗体），是最常用的乙肝病毒学指标。 2.肝功能检查 （1）血清转氨酶：包括丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（AST）。血清转氨酶的正常值＜40U/L（赖氏法）。它广泛存在于人体的肝、心、骨骼、肾、胰、肺等组织中，但以肝细胞含量最高。因此当人体免疫系统功能紊乱，对体内的乙型肝炎病毒产生免疫反应而导致肝细胞肿胀或坏死时，肝细胞内的转氨酶就进入血中，从而引起血清中转氨酶的升高。其中ALT升高有助于早期急性肝炎和慢性活动性肝炎的诊断以及对病情的评估，对轻型、隐性感染、潜伏期肝炎病例的发现亦有一定价值，在临床中最常应用。 （2）血清蛋白：通过白、球蛋白的定量分析，如白/球（A/G）比值下降，甚至倒置，反映肝功能显著下降。因此，A/G比值的测定有助于慢性活动性肝炎和肝硬化的诊断。 （3）胆色素：血清胆红素升高与肝细胞坏死程度相关。 3.HBV DNA HBV DNA是HBV的遗传物质，一般在HBV感染后6周出现，是急性和慢性感染者病毒复制的标志。在感染者的血清中检测到HBV DNA表明HBV感染，血清HBV DNA水平较低的患者对抗病毒治疗的反应相对较好。目前作为HBV增殖复制的判断指标优于DNA-P、HBeAg等的检测。 4.DNA-P DNA-P是考核某些治疗乙肝药物的良好指标，任何药物或消毒剂若能抑制DNA-P的活性就意味着能抑制HBV的复制。
正常肝脏质软边薄，上界位于右锁骨中线第5肋间，下缘隐在肋缘之后，当深吸气时可扪及0.5～1.0cm，如超出此界而肝上界不低，则为肝大。婴儿肝脏常在肋缘下2～3cm，4岁后才缩入肋下。体形瘦长，或因肺气肿、胸腔疾病而致横膈下移，或多次妊娠后，腹壁或肝悬韧带松弛，而使肝脏下垂，这些属于正常变异，只要下垂不甚（不超过2～3cm），且质地柔软者，则不为病态。除部分乙型肝炎可造成肝大外，引起肝大的原因还有很多：①肝内网状内皮系统增生。如急性血吸虫病、传染性单核细胞增多症、疟疾、败血症等。②肝细胞变性坏死，肝内炎性细胞浸润。如药物中毒性肝病、中毒性肝病（酒精中毒、砷剂中毒）等。③肝内或肝外胆汁淤积。如原发性胆汁性肝硬化、胰头癌、胆总管结石等。④一些代谢性疾病。如肝豆状核变性。⑤静脉回流受阻性充血。如充血性心力衰竭，大量心包积液，缩窄性心包炎等可因静脉回流受阻，肝淤血而见肝大。⑥囊肿或肿瘤细胞浸润。如棘球蚴病、先天性多囊肝、后天性肝囊肿、肿癌等。此外，白血病、淋巴瘤、脂肪肝、肝脓肿等皆可有肝大。由于肝肿大的病因鉴别较为复杂，因此对肝大者，不应只认为是乙肝，应综合分析。
乙肝病毒侵入人体后，往往首先进驻肝脏，并以肝脏为大本营，长期盘踞在肝组织内，有时也会四处进犯其他组织器官。乙肝病毒的这种以肝为家的特点，医学上称为“嗜肝”特性，以往只知道乙肝病毒主要引起肝脏病变，导致肝细胞损害，甚至坏死。但是乙肝病毒为什么会有这种“嗜肝”特性，道理是什么?随着科学的进展，发现了乙肝病毒“嗜肝”特性的依据，原来乙肝病毒与肝细胞之间存在着互相对应的镶嵌位点，医学上称为受体，好像钥匙和锁头的关系，合适的对应，方能打开锁头。乙肝病毒进入肝细胞的位点在乙肝病毒的外壳上，即乙肝病毒的表面抗原，表面抗原上存在有一种叫做聚合人血清白蛋白的受体，这个受体由乙肝病毒脱氧核糖核酸结构中的前S2区编码的55氨基酸残基构成，人体肝细胞膜上存在着与聚合人血清白蛋白相结合的受体。乙肝病毒进入体内与聚合人血清白蛋白结合形成复合物，复合物找到肝细胞膜上的受体发生结合，并借助结合的位点进入肝细胞。这个结合位点有其特异性，只对乙肝病毒易感的灵长类动物(人类、黑猩猩、猴类等)的聚合人血清白蛋白才能与乙肝病毒表面抗原结合，其他非易感动物，虽然也有聚合血清白蛋白成分，但是都不能与乙肝病毒表面抗原结合，这就是为什么只有人类得乙肝，而其他动物不得乙肝的原因。
慢性乙肝（慢性乙型病毒性肝炎的简称），从临床角度看，情况比较复杂，随着医学科学技术的发展、检测手段的进步和完善，人们对它的认识也在不断深化，观念不断更新，但一般说来，慢性乙肝是指感染HBV半年以上，HBV没有彻底清除，在体内潜伏或引起肝炎。慢性乙肝可由明确的急性乙肝演变而来，即半年前有过急性黄疸型（或无黄疸型）肝炎发作史，治疗或自愈不彻底，留下祸根潜伏下来，半年后或多年后，再次发病。也可由婴幼儿时期感染了HBV，一直不知道，大多数到了青壮年时期才开始发病，首次发病很像是急性肝炎，有的首次发病就已经是肝硬化了。 从目前情况来看，我国现有慢性乙肝患者基本上都是幼小时（母体宫内、分娩时、哺乳时、学龄前等）感染HBV，当时由于免疫功能尚不健全，不能将HBV清除，病毒潜伏于肝脏，经过长期的免疫耐受期的沉寂后，大约到了青壮年时期，便开始发病（有的一辈子也不发病，有的发病年龄稍早一点）。 另外一种情况，就是后天感染，尤其是成年人感染HBV，一般很少形成慢性化，要么引起一次急性乙肝发作，乙肝病毒被彻底清除，很快会自愈；要么感染HBV后，体内会自然动用正常的免疫防御体系，在不知不觉中将HBV彻底清除。但也有少数人因免疫功能等因素由急性演变成慢性乙肝。 根据慢性乙肝的不同情况，国内在不同时期，曾作出不同的分类。 1.1995年以前的分类1995年以前，国内把慢性乙肝分为慢性迁延性肝炎和慢性活动性肝炎两类，这种划分依据主要是从其不同的特点来考察的。 （1）慢性迁延性乙肝：慢性迁延性乙肝（CPH）相当于轻度慢性乙肝，它的主要特点多半为起病隐匿，病情较轻，主要表现为轻度乏力、食欲欠佳、劳累后肝区不适、腹胀、嗳气等。部分患者肝脏有轻度增大，ALT有轻、中度升高，胆红素偶有一过性轻度升高。肝脏组织学改变主要为汇管区的炎症浸润，肝小叶结构完整，肝实质内可见少量肝细胞变性或点状坏死，肝细胞中可以找到乙肝核心抗原（HBcAg）、乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）和乙肝表面抗原（HBsAg）的标志物，但不如急性乙肝或慢性活动性乙肝多见。 总而言之，慢性迁延性乙肝虽然病程较长，但预后良好。近年研究证明，因乙肝病毒在肝细胞中活跃复制时，有些慢性迁延性乙肝的肝组织可以转变为慢性活动性乙肝的病理改变，临床症状与慢性活动性乙肝很难区别；而有的慢性活动性乙肝的病情缓解期，肝脏组织学可好转，而呈现为慢性迁延性乙肝的病理变化。 （2）慢性活动性乙肝：慢性活动性乙肝（CAH），临床症状一般较慢性迁延性乙肝明显。劳动能力逐渐减退，乏力、纳差、厌油腻、腹胀持续且明显，常有齿龈出血及鼻出血。有的人常有低热、月经失调、性功能减退，部分患者兼有关节炎、肾炎、糖尿病、干燥综合征等肝外损伤表现。 体检可见：一般健康状况下降，虚胖或脸色灰暗，皮肤有毛细血管扩张，手、足掌可见朱砂一样的密集红斑，以大小鱼际明显，称为肝掌。面、颈、胸、臂、手背部位可见血管痣（蜘蛛痣）。脾脏呈动态性增大。多数患者反复或持续出现黄疸，肝功能检查ALT持续或反复升高，有的高酶可持续数月；白蛋白与球蛋白的比值降低，球蛋白增多，胆红素升高，凝血酶原时间延长，活动度降低，可有轻度贫血，白细胞和血小板均减少。乙肝表面抗原（HBsAg）和e抗原（HBeAg）及乙肝核心抗体（抗HBc）持续阳性，即“大三阳”。 按照肝脏组织学改变情况，还可将慢性活动性乙肝分为轻度、中度及重度3级。轻度慢性乙肝特点类同于慢性迁延性乙肝，中度特点介于轻度和重度之间。 2.2000年度西安会议的分类2000年在西安召开的第10次全国病毒性肝炎学术会议上将慢性肝炎分为轻度、中度、重度，取代原有的慢性迁延性和慢性活动性肝炎的诊断。①轻度慢性乙肝：临床症状、体征轻微或缺如，肝功能指标仅１或２项轻度异常。②中度慢性乙肝：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。③重度慢性乙肝：具有上述慢性活动性肝炎更为明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且无门静脉高压症者。实验室检查血清ALT和（或）AST反复或持续升高，白蛋白降低或A/G比值异常、球蛋白明显升高。除前述条件外，凡白蛋白≤32g/L,胆红素>85.5微摩/升，凝血酶原活动度40%~60%，3项检查中有1项达上述程度者即可诊断为重度慢性乙肝。 3.《防治指南》的分类《防治指南》将慢性乙肝分为HBeAg阳性慢性乙肝和HBeAg阴性慢性乙肝两类。 （1）HBeAg阳性慢性乙肝：HBeAg阳性慢性乙肝的主要指征是血清HBsAg、HBVDNA、HBeAg阳性，抗HBs阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。病毒复制活跃，有传染性。 HBeAg阳性慢性乙肝，过去称经典型慢性乙肝。经典型慢性乙肝即“大三阳”慢性乙肝，最终的转归为“大三阳”转为“小三阳”，HBVDNA转阴，肝功能复常，预示病情好转，传染性低。另一种转归，即虽然HBeAg不是阳性，是“小三阳”或是“小二阳”（表面抗原、核心抗体阳性），病情却越重，其结局却更加不好，这类乙肝《防治指南》定名为HBeAg阴性慢性乙肝。 （2）HBeAg阴性慢性乙肝：HBeAg阴性慢性乙肝的主要指征是血清HBsAg、HBVDNA阳性，HBeAg持续阴性，抗HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。乙肝的特点是乙肝病毒指标为“小三阳”，或是“小二阳”，有时仅见核心抗体为阳性；但HBVDNA检测往往为阳性，此时病情非但没有好转，反而出现恶化或加重，肝功能反复异常，症状突出。 HBeAg阴性慢性乙肝血清乙肝病毒e抗原虽为阴性，但是肝组织内HBVDNA进行性复制，肝脏有严重而迅速进展的慢性活动性炎症，血清转氨酶水平忽高忽低，波动性很大，易发生重型肝炎、肝硬化或肝癌，干扰素治疗疗效不佳。HBeAg阴性慢性乙肝多数有HBV前C基因和（或）基本核心启动子（BCP）区变异。 因此，如果是“小三阳”患者，在发现肝功能异常时，只要检测血清的HBVDNA水平就可知道，如果HBVDNA是阳性，就很有可能是这种前C区变异的乙肝病毒感染，则就要定期复查，必要时应进行抗病毒治疗。 必须指出，对HBeAg阴性的慢性乙肝应备加重视。据文献报道，HBeAg阴性的HBV感染者，在亚洲和欧洲南部占HBV感染者的比例为30％～80％。在欧洲北部和美国为10％～40％；亚洲慢性乙肝患者中，HBeAg阴性的乙肝在日本占19％，中国大陆为21％～40％；中国台湾为20％，并有逐年上升的趋势，还发现HBeAg慢性乙肝在慢性乙肝的自然史中处于晚期阶段，其肝病变和纤维化较重，临床上病情波动更常见，且很少能自发缓解，预后较差，抗病毒治疗的持续应答率较低，核苷（酸）类似物抗病毒治疗的耐药比率高，所有这些都应引起医患双方的高度重视。 由于乙肝的发病机制十分复杂，有些问题还有待于医学研究者攻关成功后得出科学的解答，导致乙肝慢性化的原因也是如此。但一般说来主要包括以下因素： （1）年龄因素：许多慢性乙肝患者实际上自幼就已感染上了乙肝病毒，只是自己不知道而已，在日后的某一次偶然查体或明显发病时才被发现，他们实际感染病毒的年限可能已相当长了。最初感染乙肝病毒时的患者年龄与慢性乙肝有密切关系。有研究表明，胎儿、新生儿感染乙肝病毒的，90％~95％可成为慢性病毒携带者，儿童期感染乙肝病毒后约20％会成为慢性乙肝病毒携带者，成人只有3%~6％会发展为慢性乙肝病毒携带状态。 （2）免疫功能因素：免疫功能低下者主要是指合并其他感染，如结核病、麻风病等，肿瘤化疗或放疗、器官移植、血液透析或因其他疾病使用免疫抑制剂均可引起免疫抑制，常能破坏患者体内的免疫平衡，也容易使急性肝炎转变为慢性。或既往有其他肝炎或肝病史者，或有并发症者，当再感染乙肝病毒时，不仅易转为慢性乙肝，而且预后较差。 （3）误诊、漏诊因素：许多急性期隐匿起病的无黄疸型乙肝患者易转化为慢性乙肝，这与隐匿起病症状不明显、容易造成误诊或漏诊、不注意休息等有关。 （4）病毒因素：①感染乙肝病毒的数量。若初次感染的乙肝病毒数量少，就可引起潜伏期延长和慢性化；②乙肝病毒的变异。 （5）其他因素：如急性期乙肝患者过度劳累、酗酒、性生活过度、应用损害肝脏的药物、营养不良、有其他病原微生物的严重感染等均可由急性转为慢性。
乙肝病毒脱氧核糖核酸的检测试验及其临床意义 以上阐述的传统化验乙肝病毒的检测方法主要是乙肝病毒5项指标（“两对半”）和肝功能检测，从临床意义看并不能准确测定乙肝病毒在体内的含量及其复制情况，更不能确切地了解其传染性以及对肝脏损伤的根源所在，因而在临床的诊断、分析病情、制定治疗方案和判断药物疗效等方面均带有一定的局限性和盲目性。进一步检测乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）就可弥补上述之不足。HBVDNA的参考值定性标准为阴性，定量标准常州市三院为＜103copies/ml（拷贝/毫升），北京地坛医院为＜5×102copies/ml（拷贝/毫升）。 检测血清乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）的目的与临床意义主要有以下几点： （一）明确低水平乙肝病毒感染 血清中未检出乙肝表面抗原（HBsAg)，并不能除外乙肝病毒感染，仅有单一乙肝核心抗体（抗HBc）阳性血液有时亦可传播输血后乙肝。近年来，由于多聚酶链反应技术（PCR）的建立，凭借其无可比拟的灵敏性，乙肝表面抗原（HBsAg）阴性的乙肝病毒感染者亦不少见，许多血清乙肝表面抗原阴性的慢性乙肝患者，仍可在血清中检出乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）。这在我国的慢性乙肝群体中，乙肝表面抗原（HBsAg）阴性的乙肝病毒感染者亦占相当部分，此类患者称为“隐匿性慢性乙肝”。 （二）了解体内乙肝病毒复制水平及其传染性大小 乙肝表面抗原（HBsAg）携带者和乙肝患者，无论乙肝“两对半”检出为何种模式，只要乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA)阳性，就说明体内乙肝病毒复制较活跃、传染性较强。血清乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）含量越高，表明体内乙肝病毒复制越活跃、传染性也越强。血清乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）定性与定量检测能为临床医生判断患者病情和选择治疗方案提供重要依据。 （三）指导抗病毒治疗及疗效判断 慢性乙肝患者当血清ALT反复升高，乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）阳性时，就应进行抗病毒治疗。 四、“两对半”与乙肝病毒脱氧核糖核酸检测结果的不同组合及其临床意义 将以上介绍的乙肝病毒“两对半”检测结果与乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）的检测结果进行不同组合，其临床意义可直观地表现出来。
乙肝或乙肝病毒携带者发生急性肝功能衰竭称为重型乙型肝炎(简称重型乙肝)。所谓急性肝功能衰竭是指迅速发生的严重肝功能不全，凝血酶原活动度降至40%以下、血清胆红素迅速上升，而ALT迅速下降(医学上称“酶胆分离”)、胆碱酯酶活性显著降低的称为急性肝功能衰竭。若发病2周内出现急性肝功能衰竭的称为暴发性肝功能衰竭(FHF)；在发病15日～8周出现急性肝功能衰竭的称为暴发性肝功能衰竭；在发病8～24周出现明显肝性脑病的肝功能衰竭称为缓发性肝功能衰竭。 重型乙肝在临床上分急性重型乙肝(暴发性乙肝)、亚急性重型乙肝和慢性重型乙肝三种类型。 （一）急性重型乙肝 又称暴发性肝坏死。起病如急性黄疸型肝炎，但病情发展迅猛，发病10日内迅速出现精神、神经症状，从烦躁、神志不清到昏迷，黄疸每日以34μmol/L(微摩尔/升)的速度加深(但有时较轻或来不及出现)。肝脏进行性缩小，凝血酶原时间明显延长，活动度骤降，血氨增高，ALT随黄疸升高反而下降。后期可出现腹膜炎、出血、脑水肿及脑疝，病情严重，预后极差。 我国的重型乙肝主要是由于乙肝病毒单独感染或与其他肝炎病毒合并感染所致。劳累、酗酒、感染、营养不良、末期妊娠、病毒重叠感染等均可促使急、慢性乙肝的病情加重，都可发生重型肝炎。据有关资料显示：在急性乙肝中可有1％～3％发展成急性重型乙肝(暴发性乙肝)，占急性重型肝炎的90％以上，其中合并甲肝病毒感染的约为10％，合并丙肝病毒感染的可达30%，合并丁肝病毒感染的因人而异，一般为2％～3％。 （二）亚急性重型乙肝 即急性肝炎发生亚急性肝坏死。起病10日以上出现极度乏力，食欲明显减退、严重恶心厌油、频频呕吐、重度腹胀及出现腹水，并见黄疸进行性加深，逐渐出现肝病性口臭，凝血酶原时间延长，活动度＜40％，可出现明显出血倾向和Ⅱ度以上肝性脑病症状，查血清白蛋白降低，白蛋白与球蛋白比例倒置，电解质紊乱，血氨升高，尿少，肝、肾功能趋向衰竭，经常并发各种感染，部分患者经抢救可望恢复，但该恢复期容易发生肝硬化。 (三)慢性重型乙肝 即慢性肝炎发生亚急性肝坏死。在慢性活动性肝炎或肝硬化的基础上病情急剧恶化，临床表现同亚急性重型肝炎，病死率极高。由于重型乙肝的病情重，变化快，病死率高，临床医生尽量要注意早诊早治，全力以赴进行抢救，尽可能把治疗做在病情发展的前头。为了便于判定疗效及估计预后，亚急性重型乙肝和慢性重型乙肝可根据其临床表现分为早、中、晚3期。 (1)早期：符合重型肝炎的基本条件，如严重乏力及消化道症状，黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限10倍，凝血酶原活动度在30％～40％，或经病理学证实。但未发现明显的肝性脑病，亦未出现腹水。 (2)中期：有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水、出血现象(出血点或瘀斑)，凝血酶原活动度在20%～30％。 (3)晚期：有难治性并发症，如肝肾综合征、消化道大出血、严重出血倾向(注射部位瘀斑等)、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿、凝血酶原活动度≤20％。 （四）重型乙肝的早期征兆 重型乙肝，特别是急性及亚急性患者，病情重，发展快，有时当诊断标准尚未完备之时，病情已发展到不可挽救的地步。因此，只有认识重型乙肝的早期征兆，才能把抢救和防治措施做在病情发展的前头，提高救治的存活力。重型乙肝的早期征兆主要有如下表现： 1.严重呕吐不能进食，消化道症状比一般患者严重并出现呃逆现象。 2.重度疲乏无力。 3.有行为反常、性格改变或意识改变等轻度精神症状。 4.超声波动态观察肝脏有缩小趋势。 5.黄疸超过171μmol/L(微摩尔／升），或每日以34.2μmol/L(微摩尔／升）上升。 6.凝血酶原活动度持续下降，且伴有临床出血倾向。 7.肝功能损伤呈“酶胆分离”(ALT↓，TBILI↑)。 8.胆碱酯酶和胆固醇明显下降。白蛋白很快减少。 9.出现腹水。 出现上述情况应及时住院进行积极治疗。
慢性乙肝如果肝功能反复异常，肝炎迁延不愈，或是肝脏内部炎症活动不断进展，肝细胞不断坏死，肝脏内纤维结缔组织异常增生，导致肝脏逐渐形成纤维化。如果纤维进一步发展，肝小叶结构发生改建、假小叶及结节形成，就成为肝硬化。肝纤维化是慢性肝炎向肝硬化发展的中间环节。肝纤维化有效防治可以逆转，但演变为肝硬化后，从目前看来，逆转极为困难。 判断肝纤维化程度的主要方法有以下三种： （一）根据血清学指标进行判断 肝纤维化的血清学指标就是上一节介绍的透明质酸酶（HA）、层黏连蛋白（LN）、Ⅲ型前胶原（PCⅢ）和Ⅲ型前胶原肽（PⅢP）及Ⅳ型胶原（CⅣ）。这些指标的升高主要见于慢性肝炎、肝硬化，其高低一定程度上反映肝纤维化的程度，越高提示肝纤维化越重，因此，对于慢性肝炎和早期肝硬化有一定的临床意义，是抗纤维化治疗的重要依据和判断疗效的指标。但这些指标受肝脏炎症活动程度及其他多种因素的影响，所以不能仅靠上述四项检查结果诊断肝纤维化，还应结合B超、肝脏组织病理学检查综合判断。 （二）根据B超检查进行判断 B超检查表现为肝实质回声强、增粗，肝脏表面不光滑，边缘变钝，肝脏、脾脏可增大，但肝表面尚无颗粒状，肝实质尚无结节样改变。 B超检查的优点是快捷简单，属无损伤检测，患者没有痛苦。缺点是因设备及操作人员技术等因素影响其准确性，因而缺乏权威性、特异性。 （三）根据肝脏组织病理学检查结果进行判断 肝纤维化从组织病理学角度看是指肝内有过多胶原沉积，依其对肝结构破坏范围、程度和对肝微循环影响的大小可划分为以下4期（S）。 1.肝纤维化程度第一期（S1）主要指包括汇管区、汇管区周围纤维化和局限肝窦周围纤维化或小叶内纤维瘢痕，两者均不影响小叶结构的完整性。 2.肝纤维化程度第二期（S2）主要指纤维间隔即桥样纤维化，主要由桥样坏死发展而来，本期虽有纤维间隔形成，但小叶结构大部分仍保留。 3.肝纤维化程度第三期（S3）主要指大量纤维间隔、分隔并破坏肝小叶，致使肝小叶结构紊乱，但尚无肝硬化，部分患者可出现门脉高压和食管静脉曲张。 4.肝纤维化程度第四期（S4）主要指肝实质广泛破坏，弥漫性纤维增生，被分隔的肝细胞团呈不同程度的再生及假小叶形成。此期炎症多尚在进展，纤维间隔宽大疏松，改建尚不充分，属早期肝硬化。 病理诊断的优点是检查结果最为权威和准确，是诊断乙肝病变程度的金指标，缺点是需进行肝穿刺，较难得到患者的配合。